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1、（五年制课程、第七版）（五年制课程、第七版）广西医科大学广西医科大学 妇产科教研室妇产科教研室 主讲：主讲：李慕军李慕军l初产妇初产妇l孕妇年龄过小或孕妇年龄过小或3535岁岁l多胎妊娠多胎妊娠l妊娠期高血压病史妊娠期高血压病史及家族史及家族史l慢性高血压慢性高血压l慢性肾炎慢性肾炎l抗磷脂综合征抗磷脂综合征l糖尿病糖尿病l肥胖肥胖l营养不良营养不良l低社会经济状况低社会经济状况l异常妊娠滋养细胞侵入子宫肌层异常妊娠滋养细胞侵入子宫肌层l免疫机制免疫机制l血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损l遗传因素遗传因素l营养缺乏营养缺乏l胰岛素抵抗胰岛素抵抗全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛周围小血管阻力增加周围
2、小血管阻力增加肾小动脉血管壁损伤肾小动脉血管壁损伤血压增高血压增高蛋白尿蛋白尿水水 肿肿通透性增加通透性增加l全身小血管痉挛全身小血管痉挛为本病的为本病的基本病理生理变化。基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。导致母儿死亡。脑脑：脑血管痉挛、脑血管痉挛、脑水肿脑水肿、局部缺血、血栓及点、局部缺血、血栓及点 状出血。脑灌注压增高。状出血。脑灌注压增高。肾脏肾脏：肾小球内皮细胞肿胀、蛋白尿、滤过量少肾小球内皮细胞肿胀、蛋白尿、滤过量少肝脏肝脏：特征为门静脉周围出血，肝功能异常特征为门静脉周围出血，肝功能异常心血管
3、心血管：低排高阻状态、心肌缺血、间质水肿心肌缺血、间质水肿 血液血液：血细胞比容上升血细胞比容上升 微血管病性溶血微血管病性溶血内分泌及代谢内分泌及代谢：蛋白尿降低了血浆胶体渗透压、蛋白尿降低了血浆胶体渗透压、细胞外液超过正常细胞外液超过正常子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注：胎盘灌流下降、血管内皮胎盘灌流下降、血管内皮 损害、急性动脉粥样硬化损害、急性动脉粥样硬化妊娠期高血压妊娠期高血压(gestational hypertension)子痫前期（子痫前期（preeclampsiapreeclampsia）：）：轻度轻度 重度重度 子痫（子痫（eclampsiaeclampsia）慢性高血压并
4、发子痫前期慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia(preeclampsia superimposed upon chronic superimposed upon chronic hypertension)hypertension)妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension)(chronic hypertension)妊妊娠娠期期特特有有的的疾疾病病 分分 类类临临 床床 表表 现现 妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期首次出现妊娠期首次出现BP140/90mmHgBP140/90mmHg，并于产后，并于产后1212周恢复正常；尿蛋周恢复正常；尿蛋白（）
5、；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊 子子 痫痫 前前 期期 轻度轻度妊娠妊娠2020周以后出现周以后出现 BP140/90mmHgBP140/90mmHg，；尿蛋白，；尿蛋白0.3g/24h0.3g/24h或或随机尿蛋白（随机尿蛋白（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度重度BP160/110mmHgBP160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白2.0g/24h2.0g/24h或（或（+）；血肌酐）；血肌酐106mol/L106mol/L；血小板；血小板10010010109 9/L/L；血；血LD
6、HLDH升高；血清升高；血清ALTALT或或ASTAST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子子 痫痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h0.3g/24h；高血压孕妇孕高血压孕妇孕2020周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板10010010109 9/L/L妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性
7、高血压妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠2020周以前舒张压周以前舒张压90mmHg90mmHg（除外滋养细胞疾病），（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠妊娠期无明显加重；或妊娠2020周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后1212周后周后妊妊娠娠期期特特有有的的疾疾病病l通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠 期高血压疾病的水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血期高血压疾病的水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血 压疾病的诊断标准及分类依据压疾病的诊断标准及分类依据l血压较基础血压升高血压较基础血压升高30/15 m
8、mHg30/15 mmHg，但低于，但低于140/90mmHg140/90mmHg时，时，不作为诊断依据，须严密观察不作为诊断依据，须严密观察l重度子痫前期是妊娠重度子痫前期是妊娠2020周后出现高血压、蛋白尿且伴随周后出现高血压、蛋白尿且伴随 以下至少一种临床症状或体征者以下至少一种临床症状或体征者收缩压收缩压160160180mmHg180mmHg，或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg24h24h尿蛋白尿蛋白5g5g或随机尿蛋白或随机尿蛋白（）以上（）以上中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍精神状态改变和严重头痛（精神状态改变和严重头痛（频发、常规镇痛药不缓解）频发、常规镇痛药
9、不缓解）脑血管意外脑血管意外视力模糊、眼底点状出血，视力模糊、眼底点状出血，及少数患者发生皮质性盲及少数患者发生皮质性盲肝细胞功能障碍、肝细胞损肝细胞功能障碍、肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高伤，血清转氨酶至少升高2 2倍倍肺水肿肺水肿微血管病性溶血微血管病性溶血上腹部或右上象限痛等肝包上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂或肝破裂少尿，少尿，24h24h尿量尿量500ml5mmol/L5mmol/L（三）硫酸镁毒性反应（三）硫酸镁毒性反应表现：表现：膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失全身肌张力减退全身肌张力减退 呼吸困难、复视、语言不清呼吸困难、复视、语
10、言不清 严重者呼吸肌麻痹严重者呼吸肌麻痹呼吸、心跳停止呼吸、心跳停止定时检查膝腱反射是否减弱或消失定时检查膝腱反射是否减弱或消失呼吸不少于呼吸不少于1616次次/分分尿量不少于尿量不少于25ml/h25ml/h或不少于或不少于 600ml/24h600ml/24h备钙剂：出现中毒反应静注备钙剂：出现中毒反应静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml肾功能不全时应该减量或停用肾功能不全时应该减量或停用有条件医院，应监测血清镁离子浓度有条件医院，应监测血清镁离子浓度产后产后24244848小时停药小时停药l目的：目的：为了延长孕周或改变围生期结局。为了延长孕周或改变围生期结局。l指征：指
11、征：血压血压160/110mmHg160/110mmHg，或舒张压，或舒张压110mmHg110mmHg 或平均动脉压或平均动脉压140mmHg140mmHg者，以及原发性高者，以及原发性高 血压，妊娠前高血压已用降压药者。血压，妊娠前高血压已用降压药者。对胎儿无毒副作用对胎儿无毒副作用不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量理想降压效果理想降压效果：收缩压：收缩压140-155mmHg140-155mmHg；舒张压；舒张压90-105mmHg90-105mmHg 如：肼屈嗪、拉贝洛尔、硝本地平、尼莫地平、如：肼屈嗪、拉贝洛尔、硝本地平、尼莫地平、甲
12、基多巴、硝普钠等。甲基多巴、硝普钠等。l一般不主张应用扩容剂，仅用于严重低蛋白血症和贫一般不主张应用扩容剂，仅用于严重低蛋白血症和贫 血时血时l血浆扩容液的种类血浆扩容液的种类 ：人血白蛋白、血浆、全血、人血白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐等右旋糖酐等l一般不主张用，仅用于全身性水肿、急性心力一般不主张用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。肿者。l常用：呋噻米、甘露醇常用：呋噻米、甘露醇l是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施（1 1）子痫前期患者经积极治疗）子痫前期患者经积极治疗24-4824
13、-48小时仍无明显好转者。小时仍无明显好转者。（2 2）子痫前期患者孕周已超过）子痫前期患者孕周已超过3434周。周。（3 3）子痫前期患者孕龄不足）子痫前期患者孕龄不足3434周，胎盘功能减退，胎儿已周，胎盘功能减退，胎儿已 成熟者。成熟者。（4 4）子痫前期患者，孕龄不足）子痫前期患者，孕龄不足3434周，胎盘功能减退，胎儿周，胎盘功能减退，胎儿 尚未成熟，促胎肺成熟后。尚未成熟，促胎肺成熟后。（5 5）子痫控制后）子痫控制后2 2小时可考虑终止妊娠。小时可考虑终止妊娠。&引产引产 适用于病情控制后，宫适用于病情控制后，宫颈条件成熟破膜、催产素颈条件成熟破膜、催产素引产。第一产程保持产妇引
14、产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分重，立即以剖宫产结束分娩。娩。&剖宫产剖宫产 适用于有产科指征者；适用于有产科指征者；宫颈条件不成熟、不能在宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者；引产短期内经阴分娩者；引产失败者；胎盘功能减退或失败者；胎盘功能减退或有胎儿窘迫者有胎儿窘迫者l孕龄不足孕龄不足32周周:经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化经治疗症状好转，无器官功
15、能障碍或胎儿情况恶化l孕龄孕龄32-34周周:24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张 期脐动脉血返流；期脐动脉血返流；重度子痫前期经治疗后血压下降；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者产后子痫的预防产后子痫的预防产后产后2424小时直至小时直至1010天天l控制抽搐（硫酸镁、镇静药、降颅内压）控制抽搐（硫酸镁、镇静药、降颅内压）l纠正缺氧和酸中毒（面罩
16、和气囊吸氧、纠酸）纠正缺氧和酸中毒（面罩和气囊吸氧、纠酸）l控制血压控制血压l抽搐控制后终止妊娠（控制后抽搐控制后终止妊娠（控制后2 2小时、延长？）小时、延长？）1保持环境安静，避光、声保持环境安静，避光、声1吸氧吸氧1防止口舌咬伤防止口舌咬伤1防止窒息防止窒息1防止坠地受伤防止坠地受伤1密切观察生命体征密切观察生命体征1留置导尿管，记出入量留置导尿管，记出入量1关注神志关注神志%心力衰竭心力衰竭%脑出血脑出血%肺水肿肺水肿%HELLPHELLP综合征综合征%肾功能衰竭肾功能衰竭%DICDIC一旦发现，积极处理一旦发现，积极处理定义定义病理生理变化及对母儿的影响病理生理变化及对母儿的影响分类与临床表现分类与临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断预测预测预防预防治疗措施治疗措施病因（了解）病因（了解）今天你应该掌握今天你应该掌握及了解及了解.掌掌握握熟熟悉悉 刘刘，2626岁，住院号岁，住院号8627486274，10/20/9910/20/99入院入院 主诉：停经主诉：停经8 8个月，胎动个月，胎动3 3个半月，下肢水肿一个个半月，下肢水肿一个 月，头晕眼花月，头晕眼花3 3天。天。
