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1、 抗抗 菌菌 药药 物物 合合 理理 应应 用用 主要内容v1.合理应用抗菌药物的重要性合理应用抗菌药物的重要性v2.抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则v3.抗菌药物在患者中应用的基本原则抗菌药物在患者中应用的基本原则v4.4.围手术期抗菌药物合理使用围手术期抗菌药物合理使用v5.抗菌药物临床应用分级管理抗菌药物临床应用分级管理v6.6.各类抗菌药物的作用机制各类抗菌药物的作用机制v7.病例分享病例分享合理应用抗菌药物的重要性v抗菌药物是临床防治感染性疾病不可缺少的药物。v抗菌药物的不合理应用，尤其是滥用，给治疗带来许多新的问题，如药物的毒性反应毒性反应、过敏反应过敏反应
2、、二重感染二重感染以及耐药菌株的日益增耐药菌株的日益增加及蔓延加及蔓延等。v抗菌药物的合理应用对解决以上问题尤为重要。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物的应用指征一、抗菌药物的应用指征 v确诊为细菌性感染细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。v其他由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。二、抗菌药物的选用原则二、抗菌药物的选用原则v根据病原菌种类病原菌种类及细菌药敏药敏试验的结果而定。v先经验经验用药，再据药敏据药敏调整。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发
3、病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案，按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。三、抗菌药物治疗方案的制订（三、抗菌药物治疗方案的制订（1 1、2 2）v1 1、品种选择：、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。v2 2、给药剂量：、给药剂量：可根据药品说明书，治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，剂量宜较大；而单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量。抗菌药物治疗方案的制订（抗菌药物治疗方案的制订（3 3）3 3、给药途径、给药
4、途径v轻症感染：可选用口服吸收完全的抗菌药物。v重症感染：全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效。尽量避免局部应用。抗菌药物治疗方案的制订（抗菌药物治疗方案的制订（4.14.1）v4 4、给药次数：、给药次数：v抗菌素后效应（抗菌素后效应（PAEPAE）不明显的时间依赖型抗菌药物其消除半衰期短者，应一日多次给药，如内酰胺类(包括青霉素类、头孢菌素类）、碳青霉烯类、氨曲南、大环内酯类的大部分品种（如红霉素）、克林霉素和利奈唑胺等。抗菌药物治疗方案的制订（抗菌药物治疗方案的制订（4.24.2）v抗菌素后效应（抗菌素后效应（PAE）明显的时间依赖型抗菌药物可一日给药一至二次。如四环素类（多西
5、环素、米诺环素）、阿奇霉素、糖肽类（万古霉素等）、链阳性菌素类(如：奎奴普丁/达福普汀)和氟康唑等。抗菌药物治疗方案的制订（抗菌药物治疗方案的制订（4.34.3）v浓度依赖型抗菌药物可一日给药一次(重症感染者例外)。如：v氟喹诺酮类（环丙、左氧等）v氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星）v硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）等。抗菌药物治疗方案的制订（抗菌药物治疗方案的制订（5）v5 5、疗程：、疗程：v抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病
6、、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6 6、联合用药指征、联合用药指征v(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。v(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。v(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。v(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。(5)考虑药物协同抗菌作用，联合用药时应：将毒性大的抗菌药物剂量减少。宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增
7、多。门诊使用抗菌药物的规定v1.原则上只能选择非限制级，病情特殊除外。v2.一般单用，尽量避免二联联用，禁止三联（抗结核除外）。v3.使用时间不超过3天（抗结核除外），超过3天病情未控制原则应住院治疗。v4.以口服或肌注为主，严禁静推或静滴。（2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案）抗菌药物在患者中应用的基本原则抗菌药物在患者中应用的基本原则一、根据患者的病理状况选药：一、根据患者的病理状况选药：v肝、肾功能障碍的病人，必须减量慎用或避免使用，以免消除减慢，血药浓度偏高，半衰期延长，导致药物蓄积中毒。v主要经肝代谢或对肝有损害的药物：氯霉素、红霉素、林可霉素、利福平、异烟肼、咪康唑、四
8、环素类等；v主要经肾排泄对肾有损害的药物：氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素、多粘菌素、磺胺类等，二、根据患者的生理状况选药二、根据患者的生理状况选药(1)(1)v1、老年人的肝、肾功能渐趋减退，新生儿则发育未完善，应用磺胺类、氯霉素及硝基呋喃类等药物后可能导致肝肾损害，应禁用。v儿童期的皮肤较为菲薄，局部使用四环素、磺胺类及氟喹诺酮类等药物后，较易出现光敏感症状等。根据患者的生理状况选药根据患者的生理状况选药(2.1)(2.1)v2、妊娠期妇女应禁用或避免使用的药物：v氨基糖苷类氨基糖苷类药物可能损害胎儿的听神经及肾脏，故应禁用。v孕期服用四环素类四环素类药物，可抑制胎儿骨骼与牙釉质发育，导致肢
9、体畸形，还有造成肝脏损害的毒性等。根据患者的生理状况选药根据患者的生理状况选药(2.2)(2.2)v妊娠晚期或临产时服用大量氯霉素可引起新生儿“灰婴综合征”。v妊娠早期服用磺胺类、甲硝唑、利福平及TMP等药物可能有致畸作用，故应避免使用；根据患者的生理状况选药根据患者的生理状况选药(3)(3)3、哺乳期妇女应慎用或禁用的药物v氨苄青霉素长期大量服用可致新生儿腹泻或感染，如需要应用，可考虑暂停哺乳。v氨基糖苷类、四环素、红霉素、氯霉素、氯洁霉素等均可排入乳汁，给乳儿带来不良影响。三、根据患者的遗传状况选药：三、根据患者的遗传状况选药：v如新生儿、早产儿患有遗传性G-6-PD缺陷时，应用磺胺类、氯
10、霉素及硝基呋喃类等药物后（对乙酰氨基结构），可能导致溶血性贫血。v此外，还要考虑病人的防御功能以及有无过敏史等全身状况后，做出合理选择。围手术期抗菌药物合理使用围手术期抗菌药物合理使用v感染是手术后最常见的并发症，围手术期正确预防性应用抗菌药物有助于减少手术部位的感染。围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？需要进行抗菌药物预防的指征需要进行抗菌药物预防的指征病人易感因素多病人易感因素多手术创伤大，时
11、间长手术创伤大，时间长术中污染重术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素v（1 1）病人因素）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症等。感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症等。v（2 2）术前处理）术前处理v术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防。用抗生素预防。容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的
12、危险因素（3 3）手术情况）手术情况v手术时间长、术中发生明显污染、置入手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和局部积血积液、存在死腔和/或失活组或失活组织、留置流、术中低血压、大量输血、织、留置流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底。料灭菌不彻底。切口感染危险指数切口感染危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或污秽的手术切口污染或污秽的手术切口手术持续
13、时间超过该类手术的手术持续时间超过该类手术的 特定时间特定时间（或一般手术（或一般手术2 h)2 h)容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素手术特定时间因手术种类而异。手术特定时间因手术种类而异。一种手术的特定时间，是指在大量同种手术中处于一种手术的特定时间，是指在大量同种手术中处于第第7575百分位的手术持续时间。即百分位的手术持续时间。即75%75%的手术持续时的手术持续时间短于间短于T T，而，而25%25%的手术时间长于的手术时间长于T T。超过超过T T越多，切口感染机会越大越多，切口感染机会越大手术切口分类手术切口分类类类 别别标标 准准类（清洁）切口类（清洁
14、）切口手术未进入炎症区，未进入手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上以及闭合性创伤手术符合上述条件者。述条件者。（未感染区（未感染区)类（清洁类（清洁-污染）切口污染）切口手术进入呼吸、消化或泌尿手术进入呼吸、消化或泌尿 生殖道但无明显污染，例如生殖道但无明显污染，例如 无感染且顺利完成的胆道、无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。胃肠道、阴道、口咽部手术。手术切口分类手术切口分类类（污染）切口类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显
15、溢出污染；术肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷中无菌技术有明显缺陷 (如开如开胸心脏按压）者。胸心脏按压）者。类（污秽类（污秽-感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手已有临床感染或脏器穿孔的手术。术。切口的感染率切口的感染率不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计：统计：类（类（清洁）切口清洁）切口1%1%类（类（清洁清洁-污染）切口污染）切口7%7%类（类（污染）切口污染）切口20%20%类（类（污秽污秽-感染）切口感染）切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的
16、切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据。重要依据。预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证类清洁-污染切口及部分类污染切口手术。（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）。使用人工材料或人工装置的手术。清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者。（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）。病人有感染高危因素。（如糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）。类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Scottish Intercollegiate Guideline NetworkNetwork）全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Scottish Intercollegiate Guideline NetworkNetwork）围手术期应用抗菌药物围手术期应用抗菌药物围手术期应用抗
