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1、临床抗菌药物应用临床抗菌药物应用抗菌药物面临的形势严峻抗菌药物面临的形势严峻抗生素与病原菌斗争现状：抗生素与病原菌斗争现状：新药研发越来越少新药研发越来越少 耐药菌越来越多耐药菌越来越多 耐药菌产生的越来越快耐药菌产生的越来越快19401998特治星在中国上市20世纪50年代至70年代，是抗生素开发的黄金时期，顶峰时期，仅5年间共有52种新抗生素问世,这段时期是抗生素大爆炸的时代！但从上世纪80年代开始，每年新上市的抗生素逐年递减，最近10年以来，新的抗菌药越来越少！青霉素万古霉素二三代头孢菌素酮康唑亚胺培南/西司他丁头孢吡肟莫西沙星厄他培南利奈唑胺替加环素在全球范围内，“ESKAPE”耐药是
2、导致患者发病及死亡最多的病原菌1细菌耐药已成为全球关注的焦点!相关概念相关概念l多重耐药（多重耐药（MDRMDR）对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。l广泛耐药（广泛耐药（XDRXDR）仅对12种药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。l泛耐药（泛耐药（PDRPDR）对目前所能获得的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。应对耐药的办法应对耐药的办法一、控制抗菌药物滥用二、减少抗菌药物
3、使用三、慎用新型抗菌药物四、合理使用抗菌药物抗菌药物分类抗菌药物分类一、-内酰胺类 三、大环内酯类五、林可霉素七、氯霉素九、硝基咪唑类二、氟喹诺酮四、氨基糖苷六、磷霉素八、四环素类十、抗真菌药抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制 临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染 临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军 团病、原虫等感染团病、原虫等感染临床抗菌药物应用指征临床抗菌药物应用指征-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物1、青霉素类2、头孢类3、头霉素类
4、4、碳青霉烯类5、单环-内酰胺类6、酶抑制剂类7、糖肽类-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物 一、青霉素类一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉杀菌、低毒、广谱、价廉 1.1.窄谱青霉素：窄谱青霉素：青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素霉素、青霉素V V 特特 点：全肾排泄点：全肾排泄 敏感菌：溶血性链球菌敏感菌：溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌 消化球菌、消化链球菌等消化球菌、消化链球菌等 2.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染
5、 3.广谱青霉素广谱青霉素 氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林药理特点：药理特点：对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌注意事项1.询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试2.发生过敏性休克就地抢救发生过敏性休克就地抢救3.大剂量可引起青霉素脑病（精神错乱、抽搐）大剂量可引起青霉素脑病（精神错乱
6、、抽搐）4.不作鞘内注射不作鞘内注射5.青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注第一代头孢菌素第一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等 药理特点：药理特点：1.G+敏感（除外敏感（除外MRS、肠球菌），包括：甲氧西林、肠球菌），包括：甲氧西林敏感葡萄球菌（敏感葡萄球菌（MSS）、溶血性链球菌、肺炎链球菌；）、溶血性链球菌、肺炎链球菌；2.G-不敏感包括：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大不敏感包括：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；肠埃希菌；二、头孢菌素类 3.头孢唑林常用于预防手术切口感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染；4.
7、对对-内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定；5.不能透过血脑屏障；不能透过血脑屏障；6.有一定肾毒性。有一定肾毒性。第二代头孢菌素第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：药理特点：1.对革兰阳性球菌同第一代；对革兰阳性球菌同第一代；2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；3.对对-内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加；4.头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；5.用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染 6.肾毒性低。肾毒性低。第三代头孢菌素
8、第三代头孢菌素品种：头孢他啶、品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等头孢唑肟、头孢地嗪等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；2.2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；3.3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；4.4.对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；5.5.部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障；6.6.无肾毒性。无肾毒性。第四代头孢菌素第四代头孢菌素 品种：头孢
9、吡肟、头孢匹罗品种：头孢吡肟、头孢匹罗 药理特点：药理特点：1.抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢；2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；菌属及不动杆菌属的作用增强；3.对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；）仍不稳定；4.可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗）头孢菌素临床应用头孢菌素临床应用l一代头孢：呼吸道尿路感染、皮肤软组织感染一代头孢：呼吸道尿路感染、皮肤软组织感染l二代头孢：肺炎胆道菌血症尿路感染二代头孢：肺炎胆道菌血症尿路感染l三代头孢：败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓
10、炎、三代头孢：败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路感染尿路感染l四代头孢：三代头孢耐药病菌四代头孢：三代头孢耐药病菌头孢注意事项1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.一代头孢从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；一代头孢从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；4.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K预预防出血。防出血。三、头霉素类三、头霉素类 品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、头孢替头孢替坦坦等等 药理特点：药理特
11、点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLs株有效；株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。四、四、碳青霉烯类碳青霉烯类 品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等 药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。氧菌均有较强作用。2.2.对产对产ESBLsESBLs株及持续高产株
12、及持续高产AMP CAMP C酶株有效；酶株有效；适应证：适应证：1.1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染；2.2.复数菌感染；复数菌感染；3.3.需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染；4.4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。注意事项1.不用于治疗轻症感染和预防性用药；不用于治疗轻症感染和预防性用药；2.亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。3.嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌天然耐药天然耐药五、单环-内酰胺类品种：氨曲南品种：氨曲南 药理特点：药理特点：1.1.对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强；2.2
13、.对革兰阳性球菌无效；对革兰阳性球菌无效；3.3.过敏反应少；过敏反应少；4.4.二重感染少；二重感染少；5.5.用于青霉素和氨基糖苷用药受限的替代药物用于青霉素和氨基糖苷用药受限的替代药物 六、六、-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点：药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用复合剂：复合剂：氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 后
14、三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效酶抑制剂酶抑制剂l活性：活性：三唑巴坦三唑巴坦 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦l诱导细菌产酶：诱导细菌产酶：舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 三唑巴坦三唑巴坦l中枢渗透：中枢渗透：可通过血脑屏障可通过血脑屏障：舒巴坦、三唑巴坦舒巴坦、三唑巴坦 不能通过血脑屏障：不能通过血脑屏障：克拉维酸克拉维酸特点：特点：1.1.阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦用于产用于产内酰内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及杆菌科细菌及MS
15、SAMSSA；2.2.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦用于产用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。注意事项1.青霉素皮试及询问过敏史；青霉素皮试及询问过敏史；2.肾功能不全时应调整用量；肾功能不全时应调整用量；3.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。品种：吡哌酸、品种：吡哌酸、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙诺氟沙星、依诺沙星、氧
16、氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。莫西沙星、加替沙星等。药理特点：药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原 体、衣原体等作用良好；体、衣原体等作用良好；4.半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少；氟喹诺酮类第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物代表药物荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星帕珠沙星帕珠沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阴性革兰阴性杆菌为主杆菌为主革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阳性球革兰阳性球菌菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路与肠尿路与肠道感染道感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染各系统各系统感
