原发性肾病综合征(NS名师编辑PPT课件.ppt

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1、原发性肾病综合征原发性肾病综合征(NS)的治疗的治疗诊断标准诊断标准 “三高一低”:大量蛋白尿(3.5g1.73m2d)低蛋白血症(血浆白蛋白30gL)高脂血症 水肿 病因分类病因分类 遗传性NS:成人罕见,可以不考虑。继发性NS:最常见如过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎免疫复合物肾炎、系统性红斑狼疮、糖尿病肾病。原发性NS:必须在排除上述疾病后才能诊断。注意青中年女性,要排除狼疮肾,以肾损害为首发症状的红斑狼疮约占6(北大医院统计结果为1015);中年男性要排除糖尿病肾病、多发性骨髓瘤、淀粉样变等。临床分类(临床分类(1 1)1977年北戴河会议急性肾炎急进性肾炎慢性肾炎:普通型、高血压型、肾病型

2、隐匿性肾炎原发性肾小球肾病临床分类(临床分类(2 2)1985年南京会议急性肾炎急进性肾炎慢性肾炎:普通型、高血压型、急性发作型隐匿性肾炎原发性肾病综合征(、型)临床分类(临床分类(3 3)1992年黄山会议 急性肾炎 急进性肾炎 慢性肾炎 隐匿性肾炎 肾病综合征病理分类病理分类 微小病变型(微小病变型(MCD)系膜增生型(系膜增生型(MsPGN)局灶性肾小球硬化(局灶性肾小球硬化(FGS)膜性肾病(膜性肾病(MN)系膜毛细血管性肾小球肾炎(系膜毛细血管性肾小球肾炎(MCGN)治疗治疗对症治疗对症治疗(1)利尿消肿原则利尿消肿原则 利尿一定不要过多、过快,每日体重下降0.51kg为宜。“宁湿勿

3、干”,以防血栓形成。因1/3NS患者存在有效循环血量不足。治疗治疗对症治疗(对症治疗(2 2)限制水、钠的摄入量限制水、钠的摄入量 限制水的摄入量是一个容易被忽视问题,有一部分水肿不消病人就是因为控制进水量导致的。NS水肿病人,一定要记录24h 水出入量,出略大于入。一般来说,除进食外,水摄入量最好控制在500800ml/d。治疗治疗对症治疗(对症治疗(3 3)利尿剂的使用利尿剂的使用 如经限制水、钠水肿不消者,考虑使用利尿剂。关于利尿剂应用,在NS水肿处理占有相当重要地位,因此必须了解各种利尿剂临床药理学。治疗治疗对症治疗(对症治疗(4 4)利尿剂的使用 1.NS患者利尿反应下降原因 2.利

4、尿剂耐受现象:短期耐受:即所谓“制动”长期耐受 治疗治疗对症治疗(对症治疗(5 5)利尿剂的使用 临床使用利尿剂时注意以下几点:(1)必须在主要治疗(如激素、细胞毒类药物)基础上利尿,单靠利尿消肿是不行的;(2)有效循环血量不足患者慎用,会进一步使病情加重,发生低血压、低血容量性休克及急性肾衰;(3)加重NS患者高凝状态,因此注意配合抗凝;(4)引起水、电解质紊乱,如低钾、高尿酸血症等。治疗治疗对症治疗(对症治疗(6 6)扩容剂的使用扩容剂的使用(1)右旋糖酐:低分子右旋糖酐分子量为24万道尔顿,既扩容又利尿(2)760代血浆:相当于小分子右旋糖酐注意:当24h尿量400ml,禁用右旋糖酐、7

5、06代血浆。(渗透性肾病)治疗治疗对症治疗(对症治疗(7 7)血浆制品(主要是白蛋白)适应症:肾综病人有严重的全身水肿,而静脉注射速尿不能达到利尿消肿之效;使用速尿利尿后,病人出现血容量不足表现。治疗治疗对症治疗(对症治疗(8 8)目前滥用血浆制品现象十分严重,有以下弊端:血浆制品易引起过敏、传染性肝炎等;输注白蛋白在2448h内即从肾脏中丢失殆尽,从根本上解决不了问题,并给病人带来了经济上沉重负担,实为不智之举;临床追踪观察发现,反复输注过白蛋白病人易引起激素作用延缓和病情反复;大量输注蛋白本身是一个高滤过、高灌注因素,加速肾功能破坏;大量输注蛋白,蛋白漏出增多,球管反馈调节使肾小管回吸收蛋

6、白也增多,结果肾小管空泡变性,即类脂性肾病;输注大量蛋白,可引起足突与GBM分离,日久肾小球硬化。治疗治疗对症治疗(对症治疗(9 9)血管扩张药血管扩张药 多巴胺0.53.0ug/kg/min,只有在这个剂量时兴奋多巴胺受体引起肾动脉扩张,故使用时一定要控制滴数。用大剂量由于激动肾血管的受体,可使肾血管明显收缩。治疗治疗主要治疗(主要治疗(1 1)类固醇激素的选择类固醇激素的选择 从五十年代开始用于NS,是治疗原发性NS的最主要药物 目前国内外均使用中效类激素治疗NS,包括强的松、强的松龙和甲基强的松龙 强的松口服后吸收良好,经肝内代谢转变为强的松龙,故肝功能不佳者宜用强的松龙。胃肠道水肿严重

7、者,宜静脉给甲基强的松龙。治疗治疗主要治疗(主要治疗(2 2)激素适应症 对于小儿,微小病变型占80%以上,对激素敏感。临床上遇小儿NS可先予强的松8周,无效再做肾活检明确病理类型,这样大部分患儿可免做肾活检。成人则不同,微波病变型仅占少数,约20%,因此明确病理类型非常必要,只有这样,才能制订出合理有效的治疗方案。如微小病变型,激素缓解率80%左右;系膜增生型,缓解率50%左右,常加用环磷酰胺(CTX);局灶性肾小球硬化缓解率仅19.5%,可试用CTX治疗;膜性肾病缓解率为24.6%(早期可自发缓解,、期治疗无效)。治疗治疗主要治疗(主要治疗(3 3)激素使用临床判断经验 因为大数单位不能开

8、展肾活检,可以根据临床情况酌情使用。根据中山医科大学报告,NS有下述情况者疗效通常不好:持续性Scr;持续性高血压;蛋白尿选择性差;尿FDP较高;较严重的镜下血尿;年龄超过45岁;病程大于6个月。治疗治疗主要治疗(主要治疗(4 4)激素禁忌证 抗菌药物所不能控制的细菌或真菌感染、严重消化性溃疡病、结核病、精神病、骨质疏松症、糖尿病等。治疗治疗主要治疗(主要治疗(5 5)激素用法、用量 叶任高教授于1984年在国内首先提出NS病人使用激素的标准方案,1990年加以补充,并提出使用激素的三大方针,即首量要足,减量要慢,维持要长。治疗治疗主要治疗(主要治疗(6 6)激素首始治疗阶段 成人强的松量1m

9、g/kg/d(按标准体重),必要时用至1.5mg/kg/d。小儿22.5mg/kg/d。但每天不宜超过80mg(一般不超过60mg)。如肝功能减退,改用甲基强的松龙,剂量与强的松相同。服药时间以晨顿服为佳。首始治疗阶段疗程必须用足周,才能保证取得较好的疗效和减少肾综的复发率。(小儿酌情,不可拘泥时间)。治疗治疗主要治疗(主要治疗(7 7)激素减量治疗阶段 每周减量为原先每日剂量的10%,成人每周减量一般为5mg。缓慢减量,避免反跳和皮质激素撤减综合征。若经8周大剂量治疗不见好转,甚至恶化应迅速按此速度维续减量,乃至停药,也可试加用CTX。若部分缓解(24h尿蛋白3g/d或较原先减少一半以上),

10、则撤减至小剂量后(成人0.5mg/kg/d,小儿约1mg/kg/d)应更改为将2日的药量,隔日晨一次顿服,此时可作较长期的持续治疗,以后再视病情缓慢减量。治疗治疗主要治疗(主要治疗(8 8)激素持续治疗阶段 经激素减量治疗阶段应视病人具体情况作持续治疗。首剂大剂量治疗仅获部分缓解者减至小剂量(成人隔日1mg/kg,小儿隔日22.5mg/kg)时,可服9个月或更长一些时间,然后再视病情按上述方法减至维持量(即隔日晨顿服0.4mg/kg),此为生理需要量,很少有不良反应。若在小剂量持续治疗中获完全缓解后再按原量再服4周,然后缓慢规则地减量至维持量,视病情酌量维持一段时间后逐渐减量至停药。治疗治疗主

11、要治疗(主要治疗(9 9)激素疗效不佳原因 当激素疗效不佳时,寻找影响疗效因素,如用药是否规范(用量足否、疗程够否),是否用有抗激素药物如巴比妥类、苯苯英钠、利福平等,是否激素治疗过程中合并有感染,是否肝功不正常而使用了强的松。如排除了以上因素,可能是该患者病理类型对激素不敏感。治疗治疗主要治疗(主要治疗(1010)激素副作用 并发或加重感染:a、先有感染时先治感染,再用冲击疗法治;b、冲击时不要用抗生素保驾;c、若有感染,用高效无肾毒性抗生素(青、红、氯、先锋三代)。水、电解质失调:水钠潴留,加重水肿。激素可引起低血钾,注意补充钾盐。激素尚能引起骨质疏松、自发性骨折和无菌性股骨头坏死,注意补

12、钙。关于激素引起无菌性股骨头坏死机制不明,是激素最严重副作用,临床应当重视。治疗治疗主要治疗(主要治疗(1111)激素副作用消化道出血。神经精神症状:特别是青春期。抑制生长发育:蛋白质负氮平衡。类似肾上腺皮质功能亢进症:柯兴氏征(满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、多毛、易感染、浮肿、高血压、糖尿病)。对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的抑制作用。加重高凝,促进血栓形成。伤口愈合不良。诱发青光眼、白内障。治疗治疗主要治疗(主要治疗(1212)细胞毒类药物细胞毒类药物 主要用于频繁反复、复发或激素依赖或激素无效NS患者。(1)CTX:总剂量68g/疗程,1963年用于治疗NS。a、23mg/kg/日,

13、口服或静注;b、200mg,静注,隔日一次;c、冲击疗法:00.751.0g/m2体表面积静滴,每13个月1次(1979年美国用此法治疗狼疮肾,但用于治疗NS需要摸索)。治疗治疗主要治疗(主要治疗(1313)CTX注意事项:用药1周后查外周血白细胞,3109/L时,应减量或停药;每天CTX剂量5mg/kg/d,近期副作用会明显,应当警惕;本药不宜在下午6时以后使用,以免代谢物停留在膀胱内时间过长,而引起膀胱炎;该药有促进抗利尿激素分泌的作用,使肾不能稀释尿,故使用本药定期测尿比重和血清钠,必要时在使用本药应喝水;该药剂量3mg/kd,疗程90天,累积剂量150mg/kg,对睾丸生精能力损害程度

14、小,即使发生,也可恢复。治疗治疗主要治疗(主要治疗(1414)(2)氮芥:总剂量80110mg/疗程,1949年用于治疗NS。用5%糖水200ml先通路,然后静推氮芥,后再用5%糖水冲洗,以避免局部刺激作用;晚上给药,用药后可予镇静睡眠,以减少胃肠道反应;在激素足够量情况下配用氮芥,以免血细胞下降过甚;氮芥用法从小剂量逐渐加量,1mg2mg3mg4mg5mg,每周3天,至5mg/日时每周两次,达到总量停止。在所有细胞毒药物中,氮芥局部刺激、胃肠反应、骨髓抑制最大,但肝损害、性腺抑制作用小,且疗效最好。治疗治疗主要治疗(主要治疗(1515)(3)雷公藤多甙片:雷公藤最初由南京中医学院用于治疗NS

15、,有效成分雷公藤多甙后经黎磊石教授推广,在国际肾脏病学界引起轰动。每次20mg,每日3次,口服,用于治疗NS,与激素疗效类同。副作用有轻度胃肠反应,肝损伤、轻度周围血白细胞下降、轻度性腺抑制(如月经紊乱、精子减少)。治疗治疗辅助治疗辅助治疗1非甾类消炎药:如消炎痛、布洛、炎痛喜康,其减少尿蛋白机制是抑制PGI2、PGE2,合成引起肾血管收缩,肾小球滤过率下降,尿蛋白漏出相应减少。但此类药物可引起肾间质小管病变,现已不用。2血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗治疗并发症治疗(并发症治疗(1)感染 感染发生部位常见于鼻咽部、泌尿系、消化道和皮肤。抗生素应用原则:未合并感染,不能用抗生素以防止感染

16、;一旦合并感染,选用针对性强的抗生素;感染时激素不要减量。还要注意病毒感染、霉菌感染或结核血行播散。治疗治疗并发症治疗(并发症治疗(2)血栓、栓塞 血栓形成是NS常见并发症之一。血栓并发症常发生于静脉,也可发生于动脉。常见为肾静脉血栓、下腔静脉血栓及肢体静脉血栓。静脉栓塞脱落可导致肺栓塞。动脉栓塞可形成于肺动脉、心冠状动脉、脑动脉(致死),肢体动脉(坏疽)。如40%有肾静脉血栓,但3/4为亚临床型(为分子血栓);30%有肺栓塞,绝大部分为分子栓塞,无临床表现,亦可见周围静脉和动脉血栓形成等。急性肾静脉主干大血栓(膜性肾病常见):腰痛,镜下血尿或肉眼血尿,尿蛋白增多,肾功能急剧下降,B超发现病侧肾脏体积增大。慢性肾静脉分支小血栓,尤其已有侧枝循环形成者,临床常无症状,不作肾静脉造影极难识别。治疗治疗并发症治疗(并发症治疗(3)血栓、栓塞 其发病机理与NS高凝状态有,由于某些蛋白质(尤其分子量较小者)从尿中排除,且肝脏代偿性合成蛋白及脂肪增加,即可引起机体凝血、抗凝及纤溶系统成分紊乱、血小板功能异常,而出现高凝。凝血与抗凝系统:大分子凝血因子、小分子凝血因子;纤溶系统:如纤维蛋白原、纤溶酶

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