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1、原发性肾病综合征原发性肾病综合征(NS)的治疗的治疗诊断标准诊断标准 “三高一低”：大量蛋白尿(3.5g1.73m2d）低蛋白血症（血浆白蛋白30gL)高脂血症 水肿 病因分类病因分类 遗传性NS：成人罕见，可以不考虑。继发性NS：最常见如过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎免疫复合物肾炎、系统性红斑狼疮、糖尿病肾病。原发性NS：必须在排除上述疾病后才能诊断。注意青中年女性，要排除狼疮肾，以肾损害为首发症状的红斑狼疮约占6(北大医院统计结果为1015)；中年男性要排除糖尿病肾病、多发性骨髓瘤、淀粉样变等。临床分类（临床分类（1 1）1977年北戴河会议急性肾炎急进性肾炎慢性肾炎：普通型、高血压型、肾病型
2、隐匿性肾炎原发性肾小球肾病临床分类（临床分类（2 2）1985年南京会议急性肾炎急进性肾炎慢性肾炎：普通型、高血压型、急性发作型隐匿性肾炎原发性肾病综合征（、型）临床分类（临床分类（3 3）1992年黄山会议 急性肾炎 急进性肾炎 慢性肾炎 隐匿性肾炎 肾病综合征病理分类病理分类 微小病变型（微小病变型（MCD）系膜增生型（系膜增生型（MsPGN）局灶性肾小球硬化（局灶性肾小球硬化（FGS）膜性肾病（膜性肾病（MN）系膜毛细血管性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）治疗治疗对症治疗对症治疗（1）利尿消肿原则利尿消肿原则 利尿一定不要过多、过快，每日体重下降0.51kg为宜。“宁湿勿
3、干”，以防血栓形成。因1/3NS患者存在有效循环血量不足。治疗治疗对症治疗（对症治疗（2 2）限制水、钠的摄入量限制水、钠的摄入量 限制水的摄入量是一个容易被忽视问题，有一部分水肿不消病人就是因为控制进水量导致的。NS水肿病人，一定要记录24h 水出入量，出略大于入。一般来说，除进食外，水摄入量最好控制在500800ml/d。治疗治疗对症治疗（对症治疗（3 3）利尿剂的使用利尿剂的使用 如经限制水、钠水肿不消者，考虑使用利尿剂。关于利尿剂应用，在NS水肿处理占有相当重要地位，因此必须了解各种利尿剂临床药理学。治疗治疗对症治疗（对症治疗（4 4）利尿剂的使用 1.NS患者利尿反应下降原因 2.利
4、尿剂耐受现象：短期耐受：即所谓“制动”长期耐受 治疗治疗对症治疗（对症治疗（5 5）利尿剂的使用 临床使用利尿剂时注意以下几点：（1）必须在主要治疗（如激素、细胞毒类药物）基础上利尿，单靠利尿消肿是不行的；（2）有效循环血量不足患者慎用，会进一步使病情加重，发生低血压、低血容量性休克及急性肾衰；（3）加重NS患者高凝状态，因此注意配合抗凝；（4）引起水、电解质紊乱，如低钾、高尿酸血症等。治疗治疗对症治疗（对症治疗（6 6）扩容剂的使用扩容剂的使用(1)右旋糖酐：低分子右旋糖酐分子量为24万道尔顿，既扩容又利尿(2)760代血浆：相当于小分子右旋糖酐注意：当24h尿量400ml，禁用右旋糖酐、7
5、06代血浆。（渗透性肾病）治疗治疗对症治疗（对症治疗（7 7）血浆制品（主要是白蛋白）适应症：肾综病人有严重的全身水肿，而静脉注射速尿不能达到利尿消肿之效；使用速尿利尿后，病人出现血容量不足表现。治疗治疗对症治疗（对症治疗（8 8）目前滥用血浆制品现象十分严重，有以下弊端：血浆制品易引起过敏、传染性肝炎等；输注白蛋白在2448h内即从肾脏中丢失殆尽，从根本上解决不了问题，并给病人带来了经济上沉重负担，实为不智之举；临床追踪观察发现，反复输注过白蛋白病人易引起激素作用延缓和病情反复；大量输注蛋白本身是一个高滤过、高灌注因素，加速肾功能破坏；大量输注蛋白，蛋白漏出增多，球管反馈调节使肾小管回吸收蛋
6、白也增多，结果肾小管空泡变性，即类脂性肾病；输注大量蛋白，可引起足突与GBM分离，日久肾小球硬化。治疗治疗对症治疗（对症治疗（9 9）血管扩张药血管扩张药 多巴胺0.53.0ug/kg/min，只有在这个剂量时兴奋多巴胺受体引起肾动脉扩张，故使用时一定要控制滴数。用大剂量由于激动肾血管的受体，可使肾血管明显收缩。治疗治疗主要治疗（主要治疗（1 1）类固醇激素的选择类固醇激素的选择 从五十年代开始用于NS，是治疗原发性NS的最主要药物 目前国内外均使用中效类激素治疗NS，包括强的松、强的松龙和甲基强的松龙 强的松口服后吸收良好，经肝内代谢转变为强的松龙，故肝功能不佳者宜用强的松龙。胃肠道水肿严重
7、者，宜静脉给甲基强的松龙。治疗治疗主要治疗（主要治疗（2 2）激素适应症 对于小儿，微小病变型占80%以上，对激素敏感。临床上遇小儿NS可先予强的松8周，无效再做肾活检明确病理类型，这样大部分患儿可免做肾活检。成人则不同，微波病变型仅占少数，约20%，因此明确病理类型非常必要，只有这样，才能制订出合理有效的治疗方案。如微小病变型，激素缓解率80%左右；系膜增生型，缓解率50%左右，常加用环磷酰胺（CTX）；局灶性肾小球硬化缓解率仅19.5%，可试用CTX治疗；膜性肾病缓解率为24.6%（早期可自发缓解，、期治疗无效）。治疗治疗主要治疗（主要治疗（3 3）激素使用临床判断经验 因为大数单位不能开
8、展肾活检，可以根据临床情况酌情使用。根据中山医科大学报告，NS有下述情况者疗效通常不好：持续性Scr；持续性高血压；蛋白尿选择性差；尿FDP较高；较严重的镜下血尿；年龄超过45岁；病程大于6个月。治疗治疗主要治疗（主要治疗（4 4）激素禁忌证 抗菌药物所不能控制的细菌或真菌感染、严重消化性溃疡病、结核病、精神病、骨质疏松症、糖尿病等。治疗治疗主要治疗（主要治疗（5 5）激素用法、用量 叶任高教授于1984年在国内首先提出NS病人使用激素的标准方案，1990年加以补充，并提出使用激素的三大方针，即首量要足，减量要慢，维持要长。治疗治疗主要治疗（主要治疗（6 6）激素首始治疗阶段 成人强的松量1m
9、g/kg/d（按标准体重），必要时用至1.5mg/kg/d。小儿22.5mg/kg/d。但每天不宜超过80mg（一般不超过60mg）。如肝功能减退，改用甲基强的松龙，剂量与强的松相同。服药时间以晨顿服为佳。首始治疗阶段疗程必须用足周，才能保证取得较好的疗效和减少肾综的复发率。（小儿酌情，不可拘泥时间）。治疗治疗主要治疗（主要治疗（7 7）激素减量治疗阶段 每周减量为原先每日剂量的10%，成人每周减量一般为5mg。缓慢减量，避免反跳和皮质激素撤减综合征。若经8周大剂量治疗不见好转，甚至恶化应迅速按此速度维续减量，乃至停药，也可试加用CTX。若部分缓解（24h尿蛋白3g/d或较原先减少一半以上），
10、则撤减至小剂量后（成人0.5mg/kg/d，小儿约1mg/kg/d）应更改为将2日的药量，隔日晨一次顿服，此时可作较长期的持续治疗，以后再视病情缓慢减量。治疗治疗主要治疗（主要治疗（8 8）激素持续治疗阶段 经激素减量治疗阶段应视病人具体情况作持续治疗。首剂大剂量治疗仅获部分缓解者减至小剂量（成人隔日1mg/kg，小儿隔日22.5mg/kg）时，可服9个月或更长一些时间，然后再视病情按上述方法减至维持量（即隔日晨顿服0.4mg/kg），此为生理需要量，很少有不良反应。若在小剂量持续治疗中获完全缓解后再按原量再服4周，然后缓慢规则地减量至维持量，视病情酌量维持一段时间后逐渐减量至停药。治疗治疗主
11、要治疗（主要治疗（9 9）激素疗效不佳原因 当激素疗效不佳时，寻找影响疗效因素，如用药是否规范（用量足否、疗程够否），是否用有抗激素药物如巴比妥类、苯苯英钠、利福平等，是否激素治疗过程中合并有感染，是否肝功不正常而使用了强的松。如排除了以上因素，可能是该患者病理类型对激素不敏感。治疗治疗主要治疗（主要治疗（1010）激素副作用 并发或加重感染：a、先有感染时先治感染，再用冲击疗法治；b、冲击时不要用抗生素保驾；c、若有感染，用高效无肾毒性抗生素（青、红、氯、先锋三代）。水、电解质失调：水钠潴留，加重水肿。激素可引起低血钾，注意补充钾盐。激素尚能引起骨质疏松、自发性骨折和无菌性股骨头坏死，注意补
12、钙。关于激素引起无菌性股骨头坏死机制不明，是激素最严重副作用，临床应当重视。治疗治疗主要治疗（主要治疗（1111）激素副作用消化道出血。神经精神症状：特别是青春期。抑制生长发育：蛋白质负氮平衡。类似肾上腺皮质功能亢进症：柯兴氏征（满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、多毛、易感染、浮肿、高血压、糖尿病）。对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的抑制作用。加重高凝，促进血栓形成。伤口愈合不良。诱发青光眼、白内障。治疗治疗主要治疗（主要治疗（1212）细胞毒类药物细胞毒类药物 主要用于频繁反复、复发或激素依赖或激素无效NS患者。（1）CTX：总剂量68g/疗程，1963年用于治疗NS。a、23mg/kg/日，
13、口服或静注；b、200mg，静注，隔日一次；c、冲击疗法：00.751.0g/m2体表面积静滴，每13个月1次（1979年美国用此法治疗狼疮肾，但用于治疗NS需要摸索）。治疗治疗主要治疗（主要治疗（1313）CTX注意事项：用药1周后查外周血白细胞，3109/L时，应减量或停药；每天CTX剂量5mg/kg/d，近期副作用会明显，应当警惕；本药不宜在下午6时以后使用，以免代谢物停留在膀胱内时间过长，而引起膀胱炎；该药有促进抗利尿激素分泌的作用，使肾不能稀释尿，故使用本药定期测尿比重和血清钠，必要时在使用本药应喝水；该药剂量3mg/kd，疗程90天，累积剂量150mg/kg，对睾丸生精能力损害程度
14、小，即使发生，也可恢复。治疗治疗主要治疗（主要治疗（1414）（2）氮芥：总剂量80110mg/疗程，1949年用于治疗NS。用5%糖水200ml先通路，然后静推氮芥，后再用5%糖水冲洗，以避免局部刺激作用；晚上给药，用药后可予镇静睡眠，以减少胃肠道反应；在激素足够量情况下配用氮芥，以免血细胞下降过甚；氮芥用法从小剂量逐渐加量，1mg2mg3mg4mg5mg，每周3天，至5mg/日时每周两次，达到总量停止。在所有细胞毒药物中，氮芥局部刺激、胃肠反应、骨髓抑制最大，但肝损害、性腺抑制作用小，且疗效最好。治疗治疗主要治疗（主要治疗（1515）（3）雷公藤多甙片：雷公藤最初由南京中医学院用于治疗NS
15、，有效成分雷公藤多甙后经黎磊石教授推广，在国际肾脏病学界引起轰动。每次20mg,每日3次，口服，用于治疗NS，与激素疗效类同。副作用有轻度胃肠反应，肝损伤、轻度周围血白细胞下降、轻度性腺抑制（如月经紊乱、精子减少）。治疗治疗辅助治疗辅助治疗1非甾类消炎药：如消炎痛、布洛、炎痛喜康，其减少尿蛋白机制是抑制PGI2、PGE2，合成引起肾血管收缩，肾小球滤过率下降，尿蛋白漏出相应减少。但此类药物可引起肾间质小管病变，现已不用。2血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗治疗并发症治疗（并发症治疗（1）感染 感染发生部位常见于鼻咽部、泌尿系、消化道和皮肤。抗生素应用原则：未合并感染，不能用抗生素以防止感染
16、；一旦合并感染，选用针对性强的抗生素；感染时激素不要减量。还要注意病毒感染、霉菌感染或结核血行播散。治疗治疗并发症治疗（并发症治疗（2）血栓、栓塞 血栓形成是NS常见并发症之一。血栓并发症常发生于静脉，也可发生于动脉。常见为肾静脉血栓、下腔静脉血栓及肢体静脉血栓。静脉栓塞脱落可导致肺栓塞。动脉栓塞可形成于肺动脉、心冠状动脉、脑动脉（致死），肢体动脉（坏疽）。如40%有肾静脉血栓，但3/4为亚临床型（为分子血栓）；30%有肺栓塞，绝大部分为分子栓塞，无临床表现，亦可见周围静脉和动脉血栓形成等。急性肾静脉主干大血栓（膜性肾病常见）：腰痛，镜下血尿或肉眼血尿，尿蛋白增多，肾功能急剧下降，B超发现病侧肾脏体积增大。慢性肾静脉分支小血栓，尤其已有侧枝循环形成者，临床常无症状，不作肾静脉造影极难识别。治疗治疗并发症治疗（并发症治疗（3）血栓、栓塞 其发病机理与NS高凝状态有，由于某些蛋白质（尤其分子量较小者）从尿中排除，且肝脏代偿性合成蛋白及脂肪增加，即可引起机体凝血、抗凝及纤溶系统成分紊乱、血小板功能异常，而出现高凝。凝血与抗凝系统：大分子凝血因子、小分子凝血因子；纤溶系统：如纤维蛋白原、纤溶酶
