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1、 抗凝治疗抗凝治疗 (Anticoagulant Therapy)抗凝治疗适应症抗凝治疗适应症短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作进行性缺血性卒中进行性缺血性卒中椎基底动脉系统血栓形成椎基底动脉系统血栓形成反复发作的脑栓塞反复发作的脑栓塞心房颤动的卒中预防心房颤动的卒中预防肺栓塞、深静脉血栓肺栓塞、深静脉血栓急性冠脉综合症介入术后急性冠脉综合症介入术后心脏换瓣术后等心脏换瓣术后等 抗凝治疗禁忌症抗凝治疗禁忌症有消化道溃疡病史者；有消化道溃疡病史者；有血液病、出血倾向者；有血液病、出血倾向者；严重高血压（严重高血压（180/100mmHg)；严重肝、肾疾患者；严重肝、肾疾患者；临床不能除外脑出血者临
2、床不能除外脑出血者。凝血生理学凝血生理学 正常情况下，机体的凝血与抗凝血之间保持着动态平正常情况下，机体的凝血与抗凝血之间保持着动态平衡，以确保血液循环正常运行。衡，以确保血液循环正常运行。维持凝血、抗凝血之间平衡的基本要素：维持凝血、抗凝血之间平衡的基本要素：1）血浆成分（凝血、抗凝血及纤溶相关因子）血浆成分（凝血、抗凝血及纤溶相关因子）2）血细胞质和量）血细胞质和量 3）血管结构和血管内皮细胞功能）血管结构和血管内皮细胞功能 4）血液流变学是否正常。）血液流变学是否正常。在以上相关因素中，任何一方面异常就会造成凝血在以上相关因素中，任何一方面异常就会造成凝血与抗凝血以及纤溶之间平衡紊乱。但
3、是，凝血与抗凝与抗凝血以及纤溶之间平衡紊乱。但是，凝血与抗凝血平衡的核心是机体凝血系统和抗凝血系统之间的功血平衡的核心是机体凝血系统和抗凝血系统之间的功能平衡，以及血管内皮对凝血与抗凝血平衡的调节。能平衡，以及血管内皮对凝血与抗凝血平衡的调节。凝血因子凝血因子组织因子组织因子 TF 维生素维生素K依赖因子依赖因子(FII,FVII,F IX,F X)，这些凝血因子在合成后期需要维生素这些凝血因子在合成后期需要维生素K参参与。与。接触活化因子接触活化因子(FXII,F XI,PK,HMWK)血血浆暴露在各种带负电荷物质表面时，这浆暴露在各种带负电荷物质表面时，这些因子参与表面发生的一系列反应；些
4、因子参与表面发生的一系列反应；其他因子（其他因子（FI,F V,F VIII,F XIII,vWF,F IV)凝血过程凝血过程凝血过程基本上是一系列蛋白质有限水解的过凝血过程基本上是一系列蛋白质有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个激活另一个，形成一个“瀑布瀑布”样的反应链直样的反应链直至血液凝固。凝血过程大体分三个阶段：至血液凝固。凝血过程大体分三个阶段：1）因子因子X激活成激活成Xa；2）因子因子II（凝血酶原）激活成（凝血酶原）激活成II a（凝血酶）；（凝血酶）；3）因子因子 I（纤维蛋白原）转变成（纤维蛋白原）
5、转变成 I a（纤维蛋白）（纤维蛋白）凝血过程凝血过程 X Xa V+Ca2+凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 凝血过程凝血过程内源性激活途径内源性激活途径 损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内，完损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内，完全依靠血浆内的凝血因子逐步使因子全依靠血浆内的凝血因子逐步使因子X激活从激活从而发生凝血。而发生凝血。外源性凝血途径外源性凝血途径 依靠血管外组织因子释放的因子依靠血管外组织因子释放的因子III来参与来参与因子因子X的激活，称为外源性激活途径。的激活，称为外源性激活途径。抗凝治疗药物抗凝治疗药物肝素肝素 肝素抗凝的主要机制在于
6、它能结合血浆中的一些抗凝蛋白，如肝素抗凝的主要机制在于它能结合血浆中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶抗凝血酶III和肝素辅助因子和肝素辅助因子II。肝素肝素+抗凝血酶抗凝血酶III可使后者与凝血酶的亲合力增强可使后者与凝血酶的亲合力增强100倍，使两倍，使两者结合更快、更稳定，使凝血酶立即失活；者结合更快、更稳定，使凝血酶立即失活；肝素肝素+肝素辅助因子肝素辅助因子II后，激活后者，被激活后的肝素辅助因子后，激活后者，被激活后的肝素辅助因子II特异性的与凝血酶结合成复合物特异性的与凝血酶结合成复合物，使凝血酶失活，在肝素的作，使凝血酶失活，在肝素的作用下，三个辅助因子灭活凝血酶的速度可以加快用下，三
7、个辅助因子灭活凝血酶的速度可以加快1000倍。倍。特点：作用快、维持时间短。特点：作用快、维持时间短。监测指标：监测指标：APTT（部分凝血活酶时间），维持在（部分凝血活酶时间），维持在 基础值的基础值的1.5-2倍。倍。抗凝治疗药物抗凝治疗药物口服抗凝药物口服抗凝药物 华法令华法令、新抗凝片、新抗凝片 双香豆素及其衍生物的抗凝作用主要是通过双香豆素及其衍生物的抗凝作用主要是通过拮抗依赖拮抗依赖VitK的凝血因子（的凝血因子（II、VII、IX、X），可阻碍血液中凝血酶原的形成，使其含），可阻碍血液中凝血酶原的形成，使其含量降低。其抗凝作用显效慢（通常在用药后量降低。其抗凝作用显效慢（通常在用
8、药后24-48小时甚至小时甚至72小时），持续时间长，单独小时），持续时间长，单独应用仅适用于病情发展缓慢的病例或用于预防应用仅适用于病情发展缓慢的病例或用于预防房颤患者发生卒中。房颤患者发生卒中。监测指标：凝血酶原时间、活动度及监测指标：凝血酶原时间、活动度及INR（维持在（维持在2.0-3.0）。抗凝治疗维持时间抗凝治疗维持时间TIA或进行性卒中及椎基底动脉血栓形成或进行性卒中及椎基底动脉血栓形成者应在发作或病情控制后，再维持半年者应在发作或病情控制后，再维持半年-一年左右，视病情稳定情况而定。一年左右，视病情稳定情况而定。房颤者需终生抗凝。房颤者需终生抗凝。抗凝治疗注意事项抗凝治疗注意事
9、项抗凝前必须排除出血性疾病；抗凝前必须排除出血性疾病；抗凝治疗期间应密切观察出血倾向，如皮下出抗凝治疗期间应密切观察出血倾向，如皮下出血、牙龈出血或鼻出血，应该向家属及病人交血、牙龈出血或鼻出血，应该向家属及病人交代注意事项，发现尿色变红或大便发黑应高度代注意事项，发现尿色变红或大便发黑应高度引起重视。引起重视。抗凝治疗期间应隔日复查尿、便常规及潜血。抗凝治疗期间应隔日复查尿、便常规及潜血。避免可能导致出血的针灸、拔针、外科小手避免可能导致出血的针灸、拔针、外科小手术术 应用水杨酸盐、巴比妥盐、保泰松、应用水杨酸盐、巴比妥盐、保泰松、VitK等药等药物时应注意其与口服抗凝药物的相互作用。物时应
10、注意其与口服抗凝药物的相互作用。抗凝治疗发生出血的处理抗凝治疗发生出血的处理轻微或小出血轻微或小出血，如牙出血、鼻出血、皮下出血、，如牙出血、鼻出血、皮下出血、镜下血尿等。镜下血尿等。酌情减量、密切观察。酌情减量、密切观察。严重出血严重出血，如：消化道出血或颅内出血，停，如：消化道出血或颅内出血，停止抗凝。止抗凝。1）应用肝素时出血：硫酸鱼精蛋白对抗，剂量为）应用肝素时出血：硫酸鱼精蛋白对抗，剂量为1mg/100u,注射时用无菌盐水稀释至浓度为注射时用无菌盐水稀释至浓度为10mg/ml,以以5mg/min静脉点滴，一次总量不超过静脉点滴，一次总量不超过50mg。2）口服抗凝药出血：立即给予）口
11、服抗凝药出血：立即给予vitK1 10-40mg im，或或 25-50mg 加入葡萄糖或生理盐水中静脉点滴，每分加入葡萄糖或生理盐水中静脉点滴，每分钟不超过钟不超过 5mg。ICU患者深静脉血栓形成的预防ICU患者是深静脉血栓形成的高危人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着显著的特殊性。DVT的预防在国内外已有多个共识或指南，但目前还没有针对ICU患者DVT预防的指南。发生DVT的危险因素血栓形成的三要素为血管壁改变、血液成分改变及血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系统、凝血和纤溶系统之间的相互作用及调控来完成，其中任一因素发生异常均可能出现病理性出血或血栓形成。DVT的危险
12、因素包快原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C或S缺乏等；继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等增加ICU患者DVT发生的危险因素包括：高龄、既往DVT病史或家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒血症、手术、转入ICU前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉（尤其是股静脉）导管、血液净化治疗，使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物等绝大数ICU患者存在至少一项发生DVT的危险因素，很多患者存在多种危险因素。DVT的临床症状不同患者DVT的临床症状与体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞
13、程度、侧支循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。常见临床表现有：患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出，可伴有低热，但一般不超过38.5C。上肢DVT可致上腔静脉综合征，并可使肢体长期致残。中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。DVT常见的并发症是PTE，重者可致死亡。所以因警惕ICU患者DVT的发生。DVT的辅助检查影像学检查包括静脉造影、多普勒超声等实验室检查包括高凝状态（蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平、抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物等）和D-二聚体的检查 DVT的预防分为机械性预防和药物性预防机械性预防方法主要包括压力梯度长袜、间歇充气加压装置和静脉足泵等药物性预防包括普通肝素、低分子肝素或维生素K拮抗剂等在ICU，重症患者因机械通气、镇静和肌松、手术和中心静脉置管等有创操作使DVT的发生风险增加；同时患者因手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物等也会使出血的风险增加。因此ICU可能同时面临血栓形成、出血双重风险，决定如何进行DVT预防面临巨大挑战，应个体化。
