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1、抗心律失常药物分类、作用机制和用法药物一直是防治快速心律失常的主要手段u奎尼丁应用已近百年u60年代 利多卡因u80年代 普鲁帕酮 氟卡尼u90年代 CAST结果公布抗心律失常药物分类uVanghan Williams分类u西西里岛分类抗心律失常药物分类 类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞INa+延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞I Na 缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞INa+不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Ikr 延长+多非利特、索
2、他洛尔、（司美利特、阿莫兰特）阻滞Ikr、Ito 延长+替地沙米、（氨巴利特）阻滞Ikr激活INa-S 延长+伊布利特 阻滞Ikr、Iks 延长+胺碘酮、azimilide 阻滞Ik，交感末梢 延长+溴苄胺 排空去甲肾上腺素 阻滞Ica-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+腺苷 阻滞M2 缩短+托品 阻滞Na/K泵 缩短+地高辛 抗心律失常药物作用机制 类 药 物u阻滞快纳通道u降低0相上升速率u减慢心肌传导，终止纳通道依赖的折返 类 药 物 分 类ub结合/解离时间常数1Suc 12Sua 介于两者之间 类 药 物u与开放和失治状态的通道亲和力大u特别敏感uc类易诱发致命性心
3、律失常 类 药 物u阻滞-肾上腺素能受体u降低交感神经效应u减轻由-受体介导的心律失常 类 药 物u降低ca-L、起搏电流（f）u缩短病态心肌细胞复极时间u降低复极离散度、提高致颤阈 类 药 物 类 药 物u选择k r阻滞剂 d-sotalol dofetilide sematilide almokalandu心动过缓时的主要复极电流u在心率减慢时作用最大u逆使用依赖u易诱发尖端扭转室速 类 药 物u选择性Iks阻滞剂 胺碘酮 azimilideu使用依赖u诱发扭转性室速的机率小u胺碘酮是多通道阻滞剂 类 药 物u钙通道阻滞剂u阻滞心肌细胞 Ica-Lo Ica-Lu减慢窦房结、房室结传导u对
4、早后除极 晚后除极Ica-L参与的心律失常 类 药 物u常用药 维拉帕米 地尔硫卓u延长房室结ERPu负性肌力较强抗心律失常药物用法 类 药 物 奎尼丁l最早应用lAf、AF复律、窦律维持、室性心律失常l不良反应：奎尼丁晕厥、维持窦律时死亡率 类 药 物 普鲁卡因胺l室上性、室性心律失常治疗lWPW的Af+快速心率l宽QRS心动过速 类 药 物 利多卡因l仅用于室性心律失常l负荷量1mg/kg/3-5min iVl维持量1-2mg/minl1h最大量200-300mgl应用24-48h后半衰期延长l毒性反应 类 药 物 美西律l起始剂量100-150mg 1次/8hl有效浓度与毒性血浓度接近l
5、毒性反应：NS 消化道反应 类 药 物 莫雷西嗪（moricizine）l房性、室性心律失常l剂量150mg、1次/8hl副作用 类 药 物 普罗帕酮l室上性、室性心律失常l口服：初始剂量 150mg 1次/8h 3-4天后 200mg 1次/8h 最大剂量 200mg 1次/6hl静注 1-2mg/kg 10mg/min 单次140mgl副作用：室内传导障碍、负性肌力其他受体阻滞剂u控制AF、Af心室率u减少房早、室早u减少VT复发u美托洛尔25mg 2次/d 普萘洛尔10mg 3次/d 阿替洛尔12.5-25mg 3次/d 类 药 物 胺碘酮l室上性、室性心律失常l用于器质性心脏病心功不全
6、l静注负荷量150mg/10min 10-15min后可重复l静注维持量1-1.5mg/min/6h l24h24h复律治疗 电转复 药物转复a、c、类药 器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选类药房 颤uAf转复后用药维持窦律u偶发Af不需维持用药u频繁的阵发Af发作时治疗uWPW+Af 电复律 或iv胺碘酮AFu型AF：心房率240-340 次/min 、avF、V1 电生理可诱发、终止u型AF：介于Af和AF之间AFu型AF：射频消融首选 成功率83%-96%u药物治疗原则与Af相同房颤血栓栓塞并发症的预防u换瓣后抗凝无争议u非瓣膜病Af发生率增加u非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素
7、 高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能大型随机对照临床试验u6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防 华法令降低脑猝中危险率68%阿司匹林降低20%均明显优于安慰剂组90年代末欧美心脏病学会建 议u65岁持续性非瓣膜病Af 无高危因素阿司匹林 1个高危因素华法令u65-75岁 无高危因素华法令或阿司匹林 有高危因素华法令u75岁 一律华法令，不能耐受者用阿司匹林抗凝药物检测u华法令 国际标准化比值（INR）范围2-3u阿司匹林325mg/d有效u其它未证实安全性和效果Af电复律的抗凝准备uAf持续48hu复律前用华法令3周u复律后继续用华法令4周室性心律失常u室性期前
8、收缩u有器质性心脏病基础的室速u无器质性心脏病基础的室速u某些特殊类型的室速室性期前收缩 进行危险分层u频发室早：多形、成对、成串室早u预后良好，不作常规治疗u镇静剂：小剂量阻滞剂，短期Ib、Ic类药u治疗目的：缓解症状 不是室早数目明显减少室性期前收缩伴有器质性心脏病的室早l多形、成对、成串+EF预后差l根据病史、心功、室早复杂程度分层l首先治疗原发病，控制促发因素l阻滞剂首选伴有器质性心脏病的室早u心梗后室早 CAST临床实验 不应使用类抗心律失常药u非梗死的器质性心脏病室早 普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪u心功不全复杂性室早 胺碘酮使总死亡率明显 索他洛尔长期疗效有待证实伴有器质性心脏病的室
9、早u治疗目标u不强调室早总数的减少u高危患者仍强调减少室早数目u急性治疗 急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 严重心衰、心脏复苏后 VT频繁发作 QT间期延长 其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱有器质性心脏病的室速1、非持续性室速l评价预后、寻找诱因l心内电生理检查lEP不能诱发 病因治疗+阻滞剂 症状明显按持续室速治疗lEP能诱发 按持续室速处理 室速+左心功能不全ICD有器质性心脏病室速2、持续性室速l易引起心脏猝死l治疗诱发因素+室速l常见诱因 心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒有器质性心脏病室速室速治疗：终止发作、预防复发（1）终止室速 同步电复律 非同步电复律 药物静脉给药有器质
10、性心脏病室速治疗u利多卡因 半衰期短、数分钟作用消失 量大时消化道、NS不良反应 加重心功不全u胺碘酮：安全、有效u普鲁卡因、普罗帕酮 用于心功正常者有器质性心脏病室速治疗u多形室速心功正常者 首选阻滞剂：美托洛尔5-10mg iv 次选利多卡因、胺碘酮 再选电复律u单形室速心功正常者 右室临时起搏超速抑制有器质性心脏病室速预防（2）预防复发lICD适应证 排除急性心梗、电解质紊乱 药物等可造成一过性因素lCASH和AVID试验结果 ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死，疗效明显优于胺碘酮等药物l无条件安置ICD 首选胺碘酮，次选阻滞剂有器质性心脏病室速预防u心功正常者 索他洛尔：有可能扭转室
11、速 减慢心率和负性 肌力 普罗帕酮：心功不全无器质性心脏病基础的室速u有特征性心电图图形 右室流出道特发室速 左室特发性室速u发作时间过长、血流动力学改变 电复律 药物治疗 射频消融特发性室速的药物治疗（1）发作时的治疗l右室流出道特发室速 维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺、利多卡因l左室特发室速 首选维持拉帕米特发性室速的药物治疗（2）预防复发的治疗l右室流出道室速 阻滞剂有效率25%-50%维拉帕米、地尔硫卓20%-30%阻滞剂+钙拮抗剂-疗效 Ic类或Ia类有效率25%-59%胺碘酮、索他洛尔有效率50%l左室流出道室速 维拉帕米160-320mg/d 某些特殊类型的室速 扭转型室速
12、 QT延长综合征u先天性基因异常u后天获得低钾、低镁、药物先天长QT治疗u避免使用长QT药物u阻滞-能耐受的最大剂量u心脏起搏uICDu左侧第4、5交感N结切除扭转性室速发作期治疗1、寻找并处理QT延长的原因2、药物 首选硫酸镁，首剂2-5g iv 维持2-20mg/min 静注 次选利多卡因、美西律、苯妥英钠3、心脏起搏 4、异丙肾Brugada综合征心电图：RBBB+V1-3ST抬高 或仅有V1-3ST段抬 高 有室颤发作史 ICD极短联律间期的室速u维拉帕米uICD加速性室性自主心律u频率一般为60-110次/分u良性异位心律u治疗基础病 不处理心律失常本身u阿托品宽QRS心动过速的处理
13、uQRS的心动过速u室速 室上速u血流动力学不稳 电复律u血流动力学稳定-鉴别诊断 有无房室分离特殊临床情况下快速心律失常的处理心肌梗死心律失常的处理u缺血性心电不稳定u泵衰竭或过度交感兴奋u缺血或自主神经反射急性心梗伴室上性快速心律失常u房早无特殊治疗u室上速 维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔 电复律、心房调搏u房扑u房颤：血流动力学不稳-电复律；血流动力学稳定-减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮u不用Ic类药物急性心梗伴室性快速心律失常治疗u警告性心律失常-末证明预测价值u14项9063例利多卡因研究 减低室颤发生 不减少总死亡率 不主张常规应用预防性治疗急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议（1）室颤
14、、多形室速-非同步电复律（2）持续性单形室速伴心绞痛、肺 水肿、低血压同步电复律（3）持续性单形室速 利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因 胺、索他洛尔急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议（4）频发室早、成对利多 卡因 （5）加速性室性自主心律 观察（6）介入治疗心梗后室性心律失常治疗u不宜把心律失常的抑制作为最终目标u整体治疗基础上适当用抗心律失常药u类药中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用 维持量u类药物降低死亡率 其有利作用并不主要与心律失常有关心衰中心律失常的处理u抗心律失常治疗的基础 抗心衰、原发病、诱因、电解质紊乱u心脏性猝死占心衰总死亡率30%-70%，主要与快速室性心律失常有关u类抗心律失常药不宜用u首选胺碘酮伴有心衰的房颤治疗（1）尽可能使房颤转复 胺碘酮（2）房颤在心衰中20%房颤在心衰中脑猝中 16%/年 抗凝治疗 心衰室性心律失常的治疗1、无症状室速不用药2、室颤、血流动力学不稳的室速电复律；血流动力学稳定的室速，首选胺碘酮，次选利多卡因，无效者电复律3、室速药物治疗 胺碘酮、阻滞剂4、ICD心源性猝死的抗心律失常治 疗u处理快速室性心律失常-电复律 心动过缓-临时起搏u心肺复苏+抗心律失常药 首选胺碘酮300mg 静滴u处理诱因uICD、永久起搏器
