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1、浅谈椎间盘突出的介入治疗浅谈椎间盘突出的介入治疗 u椎间盘突出是引起颈椎及腰腿痛的椎间盘突出是引起颈椎及腰腿痛的最常见原因之一，是一种严重影响最常见原因之一，是一种严重影响工作、生活能力的常见病、多发病。工作、生活能力的常见病、多发病。临床上常表现为腰痛、下肢疼痛、临床上常表现为腰痛、下肢疼痛、麻木，严重者可表现为行走无力甚麻木，严重者可表现为行走无力甚至瘫痪。至瘫痪。u临床治疗方法较多，传统有保守治疗、临床治疗方法较多，传统有保守治疗、手术治疗。前者包括针灸、推拿、牵引、手术治疗。前者包括针灸、推拿、牵引、封闭、理疗等方法；后者通过切除椎板封闭、理疗等方法；后者通过切除椎板减压或摘除髓核来完
2、成。七十年代兴起减压或摘除髓核来完成。七十年代兴起的各种介入放射治疗技术为椎间盘突出的各种介入放射治疗技术为椎间盘突出的安全、有效治疗开创了广阔的前景。的安全、有效治疗开创了广阔的前景。u常用的介入方法有经皮穿刺椎间盘切吸常用的介入方法有经皮穿刺椎间盘切吸术、髓核化学溶解术、经皮穿刺激光椎术、髓核化学溶解术、经皮穿刺激光椎间盘汽化、减压术等。介入法治疗椎间间盘汽化、减压术等。介入法治疗椎间盘突出具有创盘突出具有创 伤小、疗效显著、并发症伤小、疗效显著、并发症少、手术后恢复时间短等优点，临床应少、手术后恢复时间短等优点，临床应用日趋广泛用日趋广泛,使相当数量需手术治疗的患使相当数量需手术治疗的患
3、者免除手术之苦。者免除手术之苦。一经皮穿刺椎间盘切吸术一经皮穿刺椎间盘切吸术u 经皮穿刺椎间盘切吸术是利用切割器对经皮穿刺椎间盘切吸术是利用切割器对髓核进行手动或自动切割、抽吸，从而髓核进行手动或自动切割、抽吸，从而降低椎间盘内的压力，达到治疗椎间盘降低椎间盘内的压力，达到治疗椎间盘突出的目的。此技术最早由突出的目的。此技术最早由uijikata 1975年介绍了手动切割年介绍了手动切割(percutaneous lumb disk,PLD)，1985年年Onik等又将此技术改进为自动抽吸术等又将此技术改进为自动抽吸术(APLD)。方法与步骤方法与步骤u 经皮穿刺椎间盘定位成功后，沿穿刺针经皮
4、穿刺椎间盘定位成功后，沿穿刺针芯由细到粗顺序依次旋入扩张管，退出芯由细到粗顺序依次旋入扩张管，退出扩张器经套管插入环锯并轻轻挤压纤维扩张器经套管插入环锯并轻轻挤压纤维环，无神经刺激症状，便可转动环锯切环，无神经刺激症状，便可转动环锯切割纤维环，退出环锯，用髓核钳，由浅割纤维环，退出环锯，用髓核钳，由浅至深咬除髓核组织。此切割过程可手动至深咬除髓核组织。此切割过程可手动操作、现多采用自动切吸。操作、现多采用自动切吸。u uOnik在在1991年复习了关于经皮刺椎间盘年复习了关于经皮刺椎间盘自动切割、抽吸术的报道自动切割、抽吸术的报道,共共3865例成功例成功率为为率为为7080%；1997年年B
5、ernd报道了报道了182例例APLD 术者，满意率为术者，满意率为75%，且认为，且认为年龄小于年龄小于40岁者为好；岁者为好；Teng综合了十家综合了十家医院的医院的1525例术者，成功率为例术者，成功率为83%。PLD疗效评价疗效评价u椎间盘膨出者好于椎间盘突出者，椎间椎间盘膨出者好于椎间盘突出者，椎间盘突出者好于椎间盘脱出者，椎间盘游盘突出者好于椎间盘脱出者，椎间盘游离者疗效最差。由于该技术获得较满意离者疗效最差。由于该技术获得较满意的疗效，在临床上应用相当广泛。但仍的疗效，在临床上应用相当广泛。但仍有有13%的患者术后可出现这样或那样的的患者术后可出现这样或那样的并发症，如椎间盘炎、
6、神经根损伤、腰并发症，如椎间盘炎、神经根损伤、腰大肌血肿等大肌血肿等,Teng报道的报道的1525例患者中，例患者中，9例出现椎间盘炎，本组例出现椎间盘炎，本组296例仅例仅92年有年有1例出现轻度椎间盘炎，经抗炎、理疗后例出现轻度椎间盘炎，经抗炎、理疗后痊愈。痊愈。作者本人于作者本人于19924199911采用采用PLD和和APLLD 先先X 先后共治疗先后共治疗272例共例共296个突出椎间盘个突出椎间盘u项项 目目 间盘数间盘数 痊痊 愈愈 好好 转转 无无 效效uu椎间盘膨出椎间盘膨出 157 85(54.1)70(44.6)2(1.3)157 85(54.1)70(44.6)2(1.
7、3)u椎间盘突出椎间盘突出 116 92(79.3116 92(79.3）18(15.5)6(5.2)18(15.5)6(5.2)u椎间盘脱出椎间盘脱出 18 3(16.7)8(44.4)7(38.9)18 3(16.7)8(44.4)7(38.9)u椎间盘游离椎间盘游离 5 0 0 5(100.0)5 0 0 5(100.0)uu共共 计计296 180(60.8)96(32.4)20(6.8)296 180(60.8)96(32.4)20(6.8)髓核化学溶解法髓核化学溶解法u 髓核化学溶解疗法是通过经皮髓核化学溶解疗法是通过经皮穿刺技术，将木瓜凝乳蛋白酶注穿刺技术，将木瓜凝乳蛋白酶注入到
8、椎间盘髓核内溶解髓核，以入到椎间盘髓核内溶解髓核，以降低椎间盘内的压力从而达到治降低椎间盘内的压力从而达到治疗椎间盘突出的目的。疗椎间盘突出的目的。u髓核化学溶解疗法是最早由髓核化学溶解疗法是最早由Smith于于1964年报道、木瓜凝乳蛋白酶是一种蛋白分年报道、木瓜凝乳蛋白酶是一种蛋白分解酶，带正电荷，髓核组织是一种蛋白解酶，带正电荷，髓核组织是一种蛋白多糖多糖水复合体，其中的粘多糖成份带水复合体，其中的粘多糖成份带负电荷两者相互作用，木瓜凝乳蛋白酶负电荷两者相互作用，木瓜凝乳蛋白酶即将髓核组织中的粘多糖成份裂解、水即将髓核组织中的粘多糖成份裂解、水成份释放，髓核溶解、萎缩。成份释放，髓核溶解
9、、萎缩。u髓核化学溶解疗法对退变明显而蛋白多髓核化学溶解疗法对退变明显而蛋白多糖糖水复合体含量较少的椎间盘突出疗水复合体含量较少的椎间盘突出疗效不显著。此技术主要适于保守治疗无效不显著。此技术主要适于保守治疗无效的椎间盘突出，对其中伴椎管狭窄。效的椎间盘突出，对其中伴椎管狭窄。侧隐窝狭窄、明显退变的椎间盘突出患侧隐窝狭窄、明显退变的椎间盘突出患者无效，对木瓜凝乳蛋白酶过敏者及孕者无效，对木瓜凝乳蛋白酶过敏者及孕妇禁用该方法。妇禁用该方法。方法与步骤方法与步骤u 术前可用地塞米松术前可用地塞米松5mg溶于溶于50%葡萄糖葡萄糖60ml内静脉推注以预防过敏反应，患者内静脉推注以预防过敏反应，患者取
10、侧位卧于取侧位卧于C型臂型臂X线机床上，腰部下方线机床上，腰部下方可加棉垫以使患侧椎间隙尽量拉开，在可加棉垫以使患侧椎间隙尽量拉开，在X线透视下定位病变腰椎间盘平面，取距线透视下定位病变腰椎间盘平面，取距后正中线后正中线812cm的外侧为穿刺点。的外侧为穿刺点。u 局部皮肤及皮下组织用局部皮肤及皮下组织用5ml利多因进行利多因进行麻醉，穿刺针沿麻醉，穿刺针沿4560的的 角缓缓穿入，角缓缓穿入，准确地通过准确地通过“安全三角区安全三角区”进入椎间盘进入椎间盘内、避免对神经、大血管损伤，可在内、避免对神经、大血管损伤，可在X线线下正、侧位透视确认针尖位置正确与否。下正、侧位透视确认针尖位置正确与
11、否。当穿刺过程中患者出现下肢放射性疼痛，当穿刺过程中患者出现下肢放射性疼痛，应即时退出穿刺针重新穿刺。应即时退出穿刺针重新穿刺。u穿刺成功后、通过穿刺针注入木瓜凝乳穿刺成功后、通过穿刺针注入木瓜凝乳蛋白酶蛋白酶12ml，每毫升含，每毫升含2000U，注入时，注入时间应在间应在3min以上，注入完毕后留置穿刺以上，注入完毕后留置穿刺针针56min。整个过程需密切注意病人过。整个过程需密切注意病人过敏反应，一旦出现、立即经穿现刺针稀敏反应，一旦出现、立即经穿现刺针稀释抽吸注入的木凝乳蛋白酶，同时静脉释抽吸注入的木凝乳蛋白酶，同时静脉注射注射1:1000的肾上腺素的肾上腺素0.050.ml。术。术后
12、可抗炎、预防过敏后可抗炎、预防过敏23天天 u国外有学者报道髓核化学国外有学者报道髓核化学 溶解疗法的成溶解疗法的成功率达功率达70%，有，有23%的患者出现药物过的患者出现药物过敏、椎间盘炎、继发性椎敏、椎间盘炎、继发性椎 管狭窄等并发管狭窄等并发症，可采取抗敏，抗炎等方法防治。本症，可采取抗敏，抗炎等方法防治。本人曾采用此法治疗人曾采用此法治疗6例患者均因副作用较例患者均因副作用较多、且疗效不佳而回头采用多、且疗效不佳而回头采用APLD技术。技术。三、经皮穿刺激光椎间盘减压术三、经皮穿刺激光椎间盘减压术u 经皮穿刺激光椎间盘减压经皮穿刺激光椎间盘减压(percutaneous laser
13、disk decompression PLDD)是利用是利用经皮穿刺技术通过激光对髓核组织的汽经皮穿刺技术通过激光对髓核组织的汽化、切割、凝固，减少髓核组织，降低化、切割、凝固，减少髓核组织，降低椎间盘内压力，使突出椎间盘张力下降、椎间盘内压力，使突出椎间盘张力下降、回缩，达到治疗椎间盘突出的目的。回缩，达到治疗椎间盘突出的目的。u此技术最早由此技术最早由Choy 1984年提出，并在年提出，并在1987年进行了可行性研究。年进行了可行性研究。1988年年Choy等首次进行报道。等首次进行报道。PLDD与髓核化学溶解与髓核化学溶解疗法和经皮穿刺椎间盘切割术比较，具疗法和经皮穿刺椎间盘切割术比较
14、，具有创伤更小、操作简便、安全有效等特有创伤更小、操作简便、安全有效等特点。点。u特别是近年来问世的半导体激光优于以特别是近年来问世的半导体激光优于以往的往的CO 激光，激光，CO 激光在在激光在在10640nm波波长处可被长处可被 水强烈吸收，从而具备很好的水强烈吸收，从而具备很好的汽化切割效果，但无凝固作用；汽化切割效果，但无凝固作用；Nd:YAG激光虽具有良好的凝固效果，但汽化切激光虽具有良好的凝固效果，但汽化切割效果欠佳；半导体激光不仅具备良好割效果欠佳；半导体激光不仅具备良好的凝固、汽化切割功能，而且其透射深的凝固、汽化切割功能，而且其透射深度可达度可达4 6nm、造成周围组织的损伤
15、甚、造成周围组织的损伤甚微，几乎无并发症发生。微，几乎无并发症发生。uPLDD主要适于具有明显放射性主要适于具有明显放射性下肢痛的腰椎间盘突出患者，保下肢痛的腰椎间盘突出患者，保守治疗守治疗6周无游离，纤维环钙化周无游离，纤维环钙化明显及椎管、侧隐窝狭窄者疗效明显及椎管、侧隐窝狭窄者疗效不佳。不佳。uPLDD的穿的穿 刺方法同髓核刺方法同髓核 化学溶解法，化学溶解法，在电视监视下经皮穿刺将在电视监视下经皮穿刺将18G 15cm穿刺穿刺针插入需治疗的椎间盘内，正、侧位透针插入需治疗的椎间盘内，正、侧位透视确认后退出针芯，将视确认后退出针芯，将400nm光导纤维光导纤维经穿刺针插入椎间盘内髓核部，
16、光导纤经穿刺针插入椎间盘内髓核部，光导纤维超出穿刺顶端维超出穿刺顶端0.5cm为宜。末端输出功为宜。末端输出功率率15W每次脉冲时间每次脉冲时间1s，间隔时间，间隔时间35s，每只椎间需激光能量每只椎间需激光能量12001500J。术后。术后抗炎抗炎12天即可。国外学者报道天即可。国外学者报道PLDD的的成功率为成功率为72.876.5%。四，其它介入疗法四，其它介入疗法u对椎间盘突出的介入治疗，除以上三种对椎间盘突出的介入治疗，除以上三种较为常用的方法外，其它技术也有报道。较为常用的方法外，其它技术也有报道。1998年年Derme通过向经皮穿刺椎间盘内通过向经皮穿刺椎间盘内注入注入2030mg/ml的的 氧和臭氧混合物氧和臭氧混合物12ml，间隔间隔3、15、30天各重复一次，每次注射天各重复一次，每次注射后均需观察随访后均需观察随访3个月以上，据报道临床个月以上，据报道临床满意率达满意率达68%。u近年来国内外有多位学者报道经皮穿刺近年来国内外有多位学者报道经皮穿刺内镜下行髓核摘除术，甚至可将突出到内镜下行髓核摘除术，甚至可将突出到椎管内脱出、游离的间盘组织进行切除，椎管内脱出、游
