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1、关于进一步推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案为贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例（国令第735号）和国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发2020）20号）、省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见、市人民政府办公室关于印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案的通知精神，进一步推进我县医疗保障基金监管制度体系改革，全面提升医保治理现代化水平，特制定本方案。一、总体要求（-）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照党中央、国务院、省委、省政府、市委、市政府和县委、县政
2、府有关加强医保基金安全工作的决策部署，坚持以人民为中心，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则。坚持依法监管，规范监管，保证基金监管合法合规、公平公正；坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局；坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效；坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。（三）主要目标。到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合
3、的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，医保治理体系基本建成，医保治理能力大幅提升。二、明确监管责任（四）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。进一步压实管党治党主体责任，把好事业改革发展方向，推动党建与业务工作深度融合。充分发挥党组织在医保经办、基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与监督执纪问责，筑牢监管底线。加强定点民营医疗机构、定点药店等机构的党组织建设，坚持党的建设与医保监管同步推进。（责任单位
4、：县委组织部、县纪委监委机关，县卫生健康局、县医保局、县市场监管局（逗号前为牵头单位，下同）（五）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。建立由医疗保障部门牵头，有关部门参加的基金监管综合联动工作机制和打击欺诈骗保行为部门联席会议制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定完善部门权责清单，明确医保基金监管职责。（责任单位：县医保局，县司法局、县法院、县检察院、县发展改革局、县公安局、县卫生健康局、县审计局、县市场监管局）（六）推进行业自律管理。积极推动医药卫生行业组织发展，鼓励行业协会
5、开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业自律和自我约束。压实定点医药机构自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制，强化依法使用医保基金的管理责任。（责任单位：县卫生健康局，县市场监管局、县医保局）三、推进监管制度体系改革（七）强化医保协议管理。依法加强医保经办机构对定点医药机构的协议管理，规范医保基金审核结算，完善医保经办机构对定点医药机构协议管理制度。建立定点医药机构动态管理机制，对违反定点医药机构服务协议约定的依照规定、约定给予相应处理。（责任单位：县医保局，县卫生健康局
6、）（八）建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。推行“双随机、一公开”监管机制，完善抽查清单，健全检查人员名录库。对投诉举报多、有失信行为和严重违法违规记录的医药机构，增加抽查频次，依法向社会公开有关信息。建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，按规定制定对第三方参与医保监管的服务绩效评价办法，推行按服务绩效付费，规范购买服务行为，提高购买服务质量，形
7、成激励与约束并举的工作格局，提升监管的专业性、精准性、效益型。（责任单位：县医保局，县司法局、县卫生健康局、县市场监管局、县财政局、县审计局）（九）全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换和共享，做好与原有相关系统的衔接，避免重复建设。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导，通过对接定点医药机构数据系统，实现对就医过程的事前、事中监管和药品、医用耗材进销存数据实时监管以及医保费用结算智能审核；推广视频监控、生物特征识别等技术应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控，提高打击欺诈骗保行为的及时性、精准性；推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。针
8、对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。（责任单位：县医保局，县卫生健康局、县市场监管局、县财政局）（十）落实和完善举报奖励制度。不断完善举报奖励制度，依照规定对举报人予以奖励，激励群众和社会各方积极参与社会监督。畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱，拓宽监督方式，利用电台、电视台、网站、微信公众号等新闻媒体回应社会关切，解答群众疑问，切实提高监督实效。建立工作机制，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。加强隐私保护，切实保障举报人
9、信息安全。（责任单位：县医保局，县财政局、县卫生健康局、县市场监管局、县委宣传部、县融媒体中心）（十一）建立信用管理制度。建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。健全定点医药机构信息报告制度。按规定落实医保基金监管信用体系建设，按照医保基金监管信用评价指标及时录入信息。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（责任单位：县医保局，县发展改革局、县卫生健康局、县市场监
10、管局）（十二）建立综合监管制度。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制。对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规规定和职责权限从严从重处理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法依规查处医保领域违法违规行为，对医保经办机构、医疗机构、药品经营单位等服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的，以及骗取医疗保险、生育保险待遇的，进行行政处罚。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责对医保
11、基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，强化医保、公安行刑衔接机制。其他有关部门按照职责做好相关工作。（责任单位：县医保局，县卫生健康局、县审计局、县司法局、县公安局、县市场监管局）（十三）推进医保网格化管理。积极构建统一的医疗保障经办管理体系，建立统一、规范、标准的经办模式，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，打通医保服务群众的“最后一米”。深化医保基层治理，探索将医疗保障基金监管纳入城乡社区乡镇网格化管理，借助网格管理员一线岗哨作用，创新医保基层网格化模式。责任单位：县医保
12、局、县委政法委，各乡镇（街道）（十四）完善社会监督制度。建立信息披露制度。医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。建立健全医保基金社会监督员制度，聘请党代表、人大代表、政协委员、联席成员单位、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。责任单位：县医保局，县司法局、县委宣传部，各乡镇（街道）四、完善保障措施（十五）强化医保基金监管法治及规范保障。严格执行医疗保障基金使用监
13、督管理条例及其配套办法和省医保基金监管相关规定。加强医保经办机构内控制度建设，强化风险防控，建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度。完善定点医药机构协议管理制度，强化协议条款及指标约束作用，突出行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控考核评价，建立和完善协议定点医药机构动态管理和退出机制。完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至相关人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。执行医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：县医保局，县卫生健康局）（十六）
14、加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系。理顺医保行政监管和经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。落实医疗保障政务服务清单，深化经办方式改革，优化经办服务，持续提升政务服务水平，实现共享共治。加强财政资金保障,通过政府购买服务强化基金监管力量。（责任单位：县医保局，县财政局）（十七）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺
15、诈骗保行为的立法解释以及省法检两院有关执行标准的认定，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出责令停业、吊销许可证件、限制从业等处罚。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。（责任单位：县医保局，县公安局、县检察院、县卫生健康局、县市场监管局、县发展改革局）（十八）统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付
16、费，门诊慢病按人头付费。加强基金预算管理和风险预警，科学编制并严格执行医保基金收支预算，加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。完善与预算管理相适应的总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。严格执行医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，激发医药机构规范管理的内生动力，引导医药资源合理配置。强化统筹地区监管职责，严格落实就医地监管制度，优化基金监管工作基础。（责任单位：县医保局，县卫生健康局、县市场监管局）（十九）协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。探索建立医疗服务价格动态调整机制，定期监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行等情况，适时实施医疗服务价格动态调整。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善
