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1、白血病的护理白血病的护理急性淋巴细胞性白血病（急性淋巴细胞性白血病（acute lympholastic lkem，）是由，）是由于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血组织（特别是骨髓、脾脏和淋巴结）无组织（特别是骨髓、脾脏和淋巴结）无限增殖所致的恶性血液病。是小儿时期限增殖所致的恶性血液病。是小儿时期最常见的类型，发病高峰年龄为最常见的类型，发病高峰年龄为岁，男孩发病率略高于女孩，二者的比岁，男孩发病率略高于女孩，二者的比例约为例约为 。定义：定义：儿童白血病早期症状儿童白血病早期症状1、发热发热。这是儿童白血病最常见的首发症状。由于正常白。这是儿童白血病最常见
2、的首发症状。由于正常白细胞，尤其是成熟的粒细胞缺乏，机体的正常防御机能障碍，而细胞，尤其是成熟的粒细胞缺乏，机体的正常防御机能障碍，而引起感染可致发热。引起感染可致发热。2、出血出血。约有半数以上的患儿伴有不同程度的出血。主要。约有半数以上的患儿伴有不同程度的出血。主要表现为鼻粘膜、口腔、齿龈及皮肤出血，严重者内脏、颅内出血，表现为鼻粘膜、口腔、齿龈及皮肤出血，严重者内脏、颅内出血，也往往是造成患儿的死因。也往往是造成患儿的死因。3、贫血贫血。为最常见的早发症状，并呈进行性加重。患儿面。为最常见的早发症状，并呈进行性加重。患儿面色、皮肤粘膜苍白，软弱无力，食欲低下。色、皮肤粘膜苍白，软弱无力，
3、食欲低下。4、肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大。急性淋巴细胞性白血病，肝、脾、。急性淋巴细胞性白血病，肝、脾、淋巴结肿大较为显著，慢性粒细胞性白血病则脾肿大更为明显。淋巴结肿大较为显著，慢性粒细胞性白血病则脾肿大更为明显。5、骨关节疼痛及骨骼病变骨关节疼痛及骨骼病变。常见于小儿急性白血病，并可。常见于小儿急性白血病，并可为首发症状。为首发症状。6、白血病细胞浸润中枢神经系统可发生脑膜白血病，患儿、白血病细胞浸润中枢神经系统可发生脑膜白血病，患儿出现头痛、恶心、呕吐，甚至惊厥、昏迷。出现头痛、恶心、呕吐，甚至惊厥、昏迷。7、血化验检查数据的异常改变，大多数患儿有白细胞增多，、血化验检查数据的
4、异常改变，大多数患儿有白细胞增多，几万至几十万，骨髓白细饱呈显著增生，可高达几万至几十万，骨髓白细饱呈显著增生，可高达95%以上。以上。分型分型 按细胞大小（按细胞大小（FAB、我国标准）、我国标准）L1 原幼淋细胞以小细胞为主，原幼淋细胞以小细胞为主，大细胞大细胞0.25（25%）。）。L2 原幼淋细胞以大细胞为主原幼淋细胞以大细胞为主0.25(25%)。L3 大细胞为主，胞质较多、深大细胞为主，胞质较多、深蓝色，多空泡呈蜂窝状，称蓝色，多空泡呈蜂窝状，称 BurKitt 型。型。按细胞表型（按细胞表型（WHO标准）标准）前体前体B-ALL：占：占 ALL 中中80%85%前体前体T-ALL
5、：占：占 ALL 中中 15%20%各型各型ALL的临床表现虽有一定差异，但基本是相同的：的临床表现虽有一定差异，但基本是相同的：1、一般症状除、一般症状除T-ALL起病较急外，一般起病起病较急外，一般起病相对缓慢。早期多表现为倦怠、无力或烦躁、食相对缓慢。早期多表现为倦怠、无力或烦躁、食欲不振、偶有呕吐。亦有最初表现为病毒性上呼欲不振、偶有呕吐。亦有最初表现为病毒性上呼吸道感染的症状，或出现皮疹，然后出现无力等吸道感染的症状，或出现皮疹，然后出现无力等症状。骨、关节疼也是较常见症状。症状。骨、关节疼也是较常见症状。2、贫血早期即出现进行性苍白，以皮肤和口、贫血早期即出现进行性苍白，以皮肤和口
6、唇粘膜较明显，随着贫血的加重可出现活动后气唇粘膜较明显，随着贫血的加重可出现活动后气促，虚弱无力等症状。促，虚弱无力等症状。T-ALL由于发病较急，确诊由于发病较急，确诊时贫血反而不严重。时贫血反而不严重。3、发热半数以上有发热、热型不定。发热的、发热半数以上有发热、热型不定。发热的原因主要是继发感染。原因主要是继发感染。临床表现：临床表现：4、出血约半数病人有鼻衄、牙龈出血和皮肤、出血约半数病人有鼻衄、牙龈出血和皮肤紫癜或瘀点、瘀斑，偶见颅内出血。出血原因除紫癜或瘀点、瘀斑，偶见颅内出血。出血原因除血小板的质与量异常外，亦可由于白血病细胞对血小板的质与量异常外，亦可由于白血病细胞对血管壁的浸
7、润性损害，使渗透性增加。血管壁的浸润性损害，使渗透性增加。T-ALL偶偶可发生可发生DIC，可能由于原始，可能由于原始T-ALL细胞释放凝血酶、细胞释放凝血酶、激酶等物质所致。激酶等物质所致。5、白血病细胞在脏器浸润所致的症状约、白血病细胞在脏器浸润所致的症状约2/3患儿有脾脏轻或中度肿大，肝脏多轻度肿大，质患儿有脾脏轻或中度肿大，肝脏多轻度肿大，质软。淋巴结肿大多较轻，局限于颈、颌下、腋下、软。淋巴结肿大多较轻，局限于颈、颌下、腋下、腹股沟等处。有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛。约腹股沟等处。有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛。约有有1/4的患儿以骨或关节痛为起病的的患儿以骨或关节痛为起病的 主要症状主要
8、症状 这是由于白血病细胞浸润骨膜或这是由于白血病细胞浸润骨膜或骨膜下出血所致。骨膜下出血所致。颅内压增高症状可出现在病程的任何时期，颅内压增高症状可出现在病程的任何时期，尤其在应用化疗而未采取有效的中枢神经系统尤其在应用化疗而未采取有效的中枢神经系统白血病预防者。白血病预防者。T-ALL在发病早期即出现中枢神经系统润，此在发病早期即出现中枢神经系统润，此类患儿多合并纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润，而类患儿多合并纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润，而产生呼吸困难、咳嗽等症状。产生呼吸困难、咳嗽等症状。睾丸浸润可致睾丸无痛性肿大。随着病程的睾丸浸润可致睾丸无痛性肿大。随着病程的延长，若不采用有效预防措施，睾丸白血
9、病的延长，若不采用有效预防措施，睾丸白血病的发生将增多。发生将增多。合并睾丸白血病的平均病程为合并睾丸白血病的平均病程为13个月，大多个月，大多在骨髓处于完全缓解时发生。若不及时治疗，在骨髓处于完全缓解时发生。若不及时治疗，则可导致骨髓复发。则可导致骨髓复发。辅助检查辅助检查 1、血象白细胞的改变是本病的特点血象白细胞的改变是本病的特点。白细胞。白细胞总数可高于总数可高于100109/L，亦可低于，亦可低于1109/L。约。约30%在在5109/L以以 下。贫血一般为正细胞正色素下。贫血一般为正细胞正色素性。性。2、骨髓象骨髓检查是确立诊断和评定疗效的骨髓象骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依
10、据重要依据。骨髓增生活跃或极度活跃，少数可表。骨髓增生活跃或极度活跃，少数可表现增生低下。分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，现增生低下。分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，多超过多超过50%以上，甚至高达以上，甚至高达90%以上。以上。3、组织化学染色主要用于研究骨髓细胞的生、组织化学染色主要用于研究骨髓细胞的生物化学性质，有助于鉴别不同类型的白血病。物化学性质，有助于鉴别不同类型的白血病。4、其他检查出血时间延长可能由于血小板质、其他检查出血时间延长可能由于血小板质与量异常所致。白血病细胞浸润可造成凝血酶原与量异常所致。白血病细胞浸润可造成凝血酶原和纤维蛋白原减少，从而导致凝血酶原时间延长和纤维蛋白原
11、减少，从而导致凝血酶原时间延长和出血。和出血。治疗治疗 1联合化疗联合化疗 是白血病治疗的核心，并贯彻治疗是白血病治疗的核心，并贯彻治疗的始终。其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的始终。其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成，恢复骨的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成，恢复骨髓造血功能，尽快达到完全缓解，尽量少损伤正常髓造血功能，尽快达到完全缓解，尽量少损伤正常组织，减少治疗晚期的后遗症。组织，减少治疗晚期的后遗症。白血病的缓解标准白血病的缓解标准是：是：（1）完全缓解完全缓解（CR）临床无贫血、出血、）临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现；血象血红蛋
12、白感染及白血病细胞浸润表现；血象血红蛋白90g/L，白细胞，白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板100109/L；骨髓；骨髓象原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）象原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）5%，红细胞系统，红细胞系统及巨核细胞系统正常。及巨核细胞系统正常。（2）部分缓解部分缓解 临床、血象及骨髓象临床、血象及骨髓象3项中有项中有1或或2项未达到完全项未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞20%，其中包括无效者。，其中包括无效者。初治方案初治方案:诱导诱导：VDLP V-VCR长春新碱长春新碱 DNR-
13、柔红霉素柔红霉素 L-ASP门冬门冬 Pred强的松强的松巩固巩固：CAM C-CTX环磷酰胺环磷酰胺 Ara-c阿糖胞苷阿糖胞苷 M-6-MP再诱导再诱导：VDLD V-VCR长春新碱长春新碱 DNR-柔红霉素柔红霉素 L-ASP门冬门冬 D-Dex地塞米松地塞米松预防预防：HDMTX 大剂量甲氨蝶呤大剂量甲氨蝶呤 化疗开始化疗开始42、48小时小时 给给予四氢叶酸钙（予四氢叶酸钙（CF）解救）解救 强化强化:VDLP.2年半左右年半左右预防感染预防感染:大剂量化疗造成粒细胞减少或缺乏，导致细胞大剂量化疗造成粒细胞减少或缺乏，导致细胞免疫，体液免疫功能缺陷，加上粘膜屏障功能破坏，易发免疫，体
14、液免疫功能缺陷，加上粘膜屏障功能破坏，易发生重症感染。生重症感染。1、病房：紫外线消毒一天一次、病房：紫外线消毒一天一次2、医生接触患儿前后要洗手，预防交叉感染，同时告知、医生接触患儿前后要洗手，预防交叉感染，同时告知家属粒细胞减少或缺陷感染的危险性家属粒细胞减少或缺陷感染的危险性3、保持个人良好的清洁卫生习惯，保持口腔、牙齿清洁，、保持个人良好的清洁卫生习惯，保持口腔、牙齿清洁，用洗必泰等漱口，软牙刷刷牙，如血小板少好不刷牙而用用洗必泰等漱口，软牙刷刷牙，如血小板少好不刷牙而用漱口水，粘膜损伤部位涂收敛剂，便后坐浴漱口水，粘膜损伤部位涂收敛剂，便后坐浴4、化疗前清除隐性感染灶、化疗前清除隐性感染灶5、保持大便通畅，便秘时细菌、真菌易于肠道繁殖。、保持大便通畅，便秘时细菌、真菌易于肠道繁殖。6、粒细胞缺乏时所有食物都应煮熟，禁用鲜水果，蔬菜，、粒细胞缺乏时所有食物都应煮熟，禁用鲜水果，蔬菜，用特尔津等尽快提高粒细胞，一般不输注粒细胞用特尔津等尽快提高粒细胞，一般不输注粒细胞
