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1、生殖器疱疹诊治相关问题主要内容生殖器疱疹(genitalherpes,GH)是常见性传播疾病之一，近年来发病率呈明显上升趋势。GH是由人类单纯疱疹病毒(HSV)感染泌尿生殖器及肛门周围皮肤黏膜而引起。HSV可分为I、2型(HSV-LHSV-2)HSV-I常由飞沫和唾液传播，主要引起肛周和口唇感染疱疹，少数可引起生殖器感染。而几乎所有的HSV-2都为性接触感染，主要引起生殖器感染。GH的传染源主要是生殖器HSV感染患者和病毒携带者，包括有或无症状抑或不典型GH患者。Tronstein等研究认为，无症状HSV-2感染者生殖道中病毒的排出量彳氐于有症状感染者,其原因主要是由于有症状者生殖器官的损伤或
2、病变通常会伴有病毒的排出。病毒主要存在于感染者感染部分的黏膜表面和生殖道或口腔分泌物中。典型的GH患者临床表现为生殖器及肛周出现丘疹，进而进展到水泡或溃疡形成，在复发病例中往往可伴有局部淋巴结炎。但在不同患者中，症状出现的情况是不尽相同的。因此，在临床中，典型病例可通过其典型病变情况来识别，但在非典型病例中，应结合其他实验室检查。GH的反复发作以及其母婴传播的危险性，给患者及其家庭带来一系列生理和心理影响。因此，有效的治疗和预防CH的反复发作显得尤为迫切和必要。关于本病的临床诊断和具体治疗,美国疾病预防与控制中心(CDC)2010年曾制定了相关的指南，也是目前临床中对该类疾病诊疗的主要参考依据
3、。本文结合指南及国内外文献中关于GH的诊疗相关问题做一阐述。抗病毒治疗对大多数有临床症状的患者有益是处理GH的主要手段，在感染发作期有控制症状和体征的作用；对复发性感染，通过抑制病毒有预防复发的作用。对GH有临床效益的抗病毒药物有3种：阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦（其中伐昔洛韦是阿昔洛韦的缴氨酸酯）。3种药物的口服吸收率均高，局部治疗临床收益小，多不建议使用。全身抗病毒药物可用于临床上初发感染及复发感染，或用作常规抑制病毒的治疗，其能部分控制疱疹发作的症状和体征。但停药后对疾病复发的危险、频率及严重程度无明显影响，亦不能根除潜在的病毒。目前主流的治疗方案如下。1根据病情发作及严重程度分类治疗1
4、.1 GH首次发作无环鸟昔400mg,3次/d,口服710d,或无环鸟苗200mg,5次/d,口服710d,或泛昔洛韦250mg,3次/d,口服710d,或伐昔洛韦Ig,2次/d,口服710d（注：如未完全治愈，治愈疗程可超过10d）1.2 复发性GH无环鸟昔400mg,3次/d,口服5d,或无环鸟昔800mg,2次/d、，口服5d,或无环鸟昔800mg,3次/d,口服2d,或泛昔洛韦250mg,2次/d,口服Id,或泛昔洛韦125mg,2次/d,口服5d,或伐昔洛韦Ig,1次/d,口服5d,或伐昔洛韦Ig,1次/d,口服5d（注：应于发作期间治疗，从出现复发病损第1天开始治疗，可有效缩短病程
5、和缓解病情，同时为方便这些患者在发作后及时用药治疗，应长期备药用于抑制病毒治疗）。1.3 复发性GH的抑制病毒治疗阿昔洛韦400mg,口服，2次/d,或泛昔洛韦250mg,口服，2次/d,或伐昔洛韦500mg,口服，1次/d或伐昔洛韦Ig,口服,1次d注由于GH患者的复发率70%80%,抑制病毒治疗能显著降低其复发率（每年复发6次称为频繁复发）。该种治疗方案对不常复发的GH患者在预防复发方面同样有效，并能改善患者的生活质量；对于极易频繁复发的GH者（即每年复发大于10次），可予伐昔洛韦500mg,口服，1次/d,但其疗效低于泛昔洛韦或阿昔洛韦方案。1.4 严重感染者HSV感染严重或出现并发症时
6、需要住院治疗。当出现肺炎、脑膜炎、肝炎及脑炎时需要静脉应用阿昔洛韦：510mg/kg,每8hI次，静脉滴注27d直至临床症状改善后改为口服治疗,共需至少Iod。1.5 关于性伴侣的治疗可同时对性伴进行评价及咨询服务。对无症状性伴需了解其既往有无GH史，并做血清学检查。对出现临床症状或体征的性伴需进行评价及治疗（具体方案同上）。1.6 中医中药的治疗除上述CDC推荐的治疗方案外，国内中医中药在治疗GH方面也有一定的优势和疗效。如扶正解毒汤、养阴祛邪胶囊、病毒清丸等已被证实对减轻GH临床症状降低复发频率方面均有较好疗效,不良反应少，且远期疗效较好。目前仍处临床研究阶段。2特殊病例的治疗2.1 合并
7、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的处理HIV感染合并HSV感染更为常见，往往病情更严重且症状不典型。该类患者的生殖器、肛门周围或口唇疱疹的病程更长、病情更严重。口服抗病毒治疗往往有效。治疗包括HSV感染发作期和非发作期抑制病毒的治疗。2.1.1 发作期治疗阿昔洛韦400mg,3次/d,口服5IOd,或泛昔洛韦500mg,2次Id,口服510d,或伐昔洛韦Ig,2次Id,口服5-IOde2.1.2 抑制病毒治疗阿昔洛韦400800mg,23次Id,口服，或泛昔洛韦500mg,2次Id,口服，或伐昔洛韦500mg,2次Id,口服。使用推荐剂量的阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦对免疫缺陷的住院患者是安全
8、的。对严重疱疹病毒感染，开始治疗可应用阿昔洛韦510mg/kg,静脉滴注，每8hl次。若在应用过程中疱疹病毒感染反复，应怀疑病毒耐药。所有阿昔洛韦耐药病例对伐昔洛韦均耐药，对大部分泛昔洛韦也耐药，耐阿昔洛韦的患者对磷甲酸常有效,剂量为40mgkg,静脉滴注，每8h1次，抗病毒治疗也应持续到这些临床症状消除。2.2 妊娠合并GH的处理近分娩期孕妇感染GH后，继而感染新生儿的危险性为30%50%。而孕期GH反复感染,则新生儿感染的危险1%。但由于孕期疱疹感染病例较多，由孕期GH复发引起的新生儿感染仍占新生儿疱疹病毒感染的大多数。需告知未患GH的孕妇在孕晚期避免与感染或可疑感染的性伴侣性交，无口唇疱
9、疹感染的孕妇在晚孕期避免与感染或可疑感染口唇疱疹的性伴有口一生殖器接触。血清学的检测可识别高危孕妇是否感染HSVo当孕妇性伴有HSV感染时，这些检测对咨询就有着更为重要的意义。需对所有孕妇询问有无GH病史，临产时更需要询问产妇有无GH症状（包括前驱征兆），无疱疹病损和前驱征兆者可经阴道分娩。对分娩时存在复发性GH病损者，为防止新生儿感染疱疹病毒，可选择剖宫产分娩。但剖宫产不能完全避免婴儿感染疱疹病毒的风险。与普通人群相比，孕早期服用阿昔洛韦并未增加出生缺陷的风险。因此,对妊娠期首次发作的GH或严重的复发性疱疹可采用口服阿昔洛韦治疗。严重的感染可应用静脉给药。为防止新生儿感染HSV,对妊娠晚期首
10、次发生GH应选择剖宫产终止妊娠。妊娠晚期应用阿昔洛韦可减少妊娠期GH复发而降低剖宫产率。然而，目前尚无证据表明对无GH病史的HSV感染孕妇预防性应用抗病毒治疗能带来益处。2.3 新生儿疱疹的处理对那些通过病毒学检测或临床观察推测新生儿产时已接触HSV者，需严密随访。同时需要对这些新生儿做病毒监测，以及早发现HSV感染。亦有专家建议对这些婴儿应用阿昔洛韦治疗。对所有存在新生儿疱疹病毒感染征象者均应及时评估，并对这些婴儿进行阿昔洛韦治疗，阿昔洛韦20mg/kg,静脉滴注，每8hl次，若感染严重，中枢神经系统已有播散，需3周为1个疗程；若仅限于皮肤黏膜的感染，2周为1个疗程。2.4 GH在人群中的筛
11、查既往研究表明，一般人群中的HSV-2感染率很高，例如亚洲的发展中国家一般人群中HSV-2感染率为10%30%,北美以及欧洲每年GH的感染率在4%-25%因此，专家提议对HIV感染高危人群，如有多个性伴、HIV感染和和男男性接触人群等常规行性传播疾病检测同时，应同时行HSV的检测。而普通人群中则无需常规进行HSV-I和HSV-2的筛查。2.5 HSV-2和人乳头瘤病毒（HPV）混合感染与宫颈癌的关系众所周知，宫颈癌的发生与HPV感染密切相关，尤其是高危型HPV16和HPV18在所有HPV阳性的官颈癌中检出率占70%,但有学者推测仅HPV感染并不足以导致宫颈癌的发生，可能存在的其他性传播病原体在
12、宫颈癌发生中也起着十分重要的作用。Castellsague等通过Lo-gistic回归分析发现：HSV-2血清学阳性者协同HPV感染提高了宫颈腺癌的发病风险。但ArnheimDahlstrom等在2011年对北欧国家的近100万个血样标本中604个病程平均为10年的浸润性宫颈癌标本，进行了前瞻性血清流行病学队列研究，结果显示，HSV-2与宫颈癌的发生很可能无关。故目前根据流行病学调查和实验研究结果表明,合并感染的HSV-2是否协同HPV导致宫颈癌的发生尚存在争议。因此，具体需通过细胞学、组织学及分子生物学的进一步研究来深入了解。止匕外，GH的临床诊断缺乏敏感性和特异性，缺乏典型的痛性多发性水泡
13、或溃疡性皮损，同时临床上对引起GH的疱疹病毒的类型确定对患者的预后及后续的随访治疗存在一定影响。因此，实验室检测在临床诊断方面显得尤为关键。指南中指出常用的检测方法：病毒检测和血清学检测。由于病毒培养存在难度，前者多采用聚合酶链反应（PCR）检测疱疹病毒，尤其适用于诊断中枢神经系统HSV感染诊断。后者通过血清学抗体诊断疱疹病毒感染的敏感度为80%98%,特异度96%。且血清学的检测主要用于以下情况：Q）复发性GH或不典型GH和疱疹病毒培养阴性。（2）临床诊断为GH但没有实验室证实。（3）性伴GH。由于GH属于性传播疾病，且当出现典型临床症状时，部分患者表现为外生殖器出现灼热、刺痛等症状，严重者伴发热、恶心、头痛等症状，甚至引发病毒血症。其反复发作，根治困难，给患者带来严重的生理困扰和经济负担。因此，作为临床医务工作者除了详细了解病情，采取合理的和个体化的治疗方案外，在接诊患者时，要与其进行有效详细的沟通，有针对性进行医治。同时医护人员要对患者进行保健知识的宣传，使其更好地了解疾病以协助治疗。随着对疱疹病毒的深入研究，将来对复发、难治型GH的治疗一定会有更好的处理方法。
