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1、村（居）民自办群体宴席备案登记表1.基本情况举办者电话地址宴席时间群体宴席制作场地：预计就餐人数拟办桌数拟办餐次承办者（厨师）家庭成员口亲朋好友口外请宴席服务队口乡土厨师口其他宴席服务队（或乡土厨师）是否备案登记是口否口2.宴席服务队负责情况服务队负责人姓名性别年龄家庭住址身份证号电话健康证有口无口宴席服务队成员情况姓名性别年龄有无健康证3.乡土厨师及U号厨人员情况乡土厨师姓名性别年龄家庭住址身份证号电话健康证有口无口帮厨人员情况帮厨人姓名性别年龄身体健康状况4、主要食品原料及来源猪肉：市场购买口、自家喂养口，病/毒死畜禽肉：有口无口，蔬菜：市场购买口、自家种植口，近期自家种植是否施过农药：是
2、口否口，白酒：购买地点：瓶装口、散装口，检验合格证：有口无门，食用油：瓶装口散装口，检验合格证：有口无口，饮料：自制口外购口，检验合格证：有口无口，凉菜：有口无口海鲜：有口无口，发芽土豆：有口无口，生黄花菜：有口无口野生菌：有口无口。5、主要菜品（菜谱）凉菜卤菜：6、加工场地卫生条件和卫生设施使用水源市政供水口集镇供水口井水口农村饮水工程水口。餐具消毒方法消毒柜口煮沸消毒口药物消毒口其他口未消毒口家里有无贮存或使用下列有毒有害物品鼠药口剧毒农药口亚硝酸盐口其它口6、其他需要说明的情况报告人报告时间年月日时备注：表中空格必须填写，口内选择打金沙县村（居）民自办群体宴席食品安全承诺书为确保自办群体
3、宴席食品安全，根据中华人民共和国食品安全法贵州省食品安全条例等法律法规规定，本人特向乡镇街道村委会（社区）作出如下承诺：一、自觉承担群体宴席食品安全第一责任人的责任，承担群体宴席所致食物中毒事件的法律责任和经济责任；自觉遵守食品安全法律法规，遵守群体宴席食品安全管理制度;自觉接受群体宴席卫生检查和指导。二、所聘请乡土厨师或宴席服务队人员保证身体健康,并持有效健康证明，宴席加工制作期间穿戴工作衣帽上岗，加工食品前应确定接触食品的操作人员双手无创口和皮肤感染性疾病，并做好个人卫生。三、除自养、自种的果蔬、畜禽、水产品外，外买的食品加工原料做到不从无证无照经营户购买；采购食品原料时认真查验质量、并向
4、销售者索取票证，不采购腐败、变质、霉变等感官性状异常的食品；不购买“三无”食品和超过保质期的食品；不采购病死、毒死或死因不明的禽、畜、水产动物肉类及其制品；不采购卤菜，不加工使用野生菌、发芽或变绿的洋芋和生鲜黄花菜；不采购使用亚硝酸盐等。四、宴席所用的餐饮具认真清洗消毒后存放于保洁设施备用。五、保证宴席所用饮用水清洁卫生，不使用河水和田间水。六、宴席加工场所、就餐场所保持整洁卫生，加工过程应做到生熟食分开处理。每餐执行食品留样制度，每种留样125克以上并冷藏48小时。承诺人（自办群体宴席村（居）民）签名：年月日注：本承诺书一式两份，一份交承诺人，一份交村委会（社区）存档。金沙县村（居）民自办群
5、体宴席乡村厨师登记表乡（镇、街道）村（社区）厨师姓名年龄性别从事厨师年限家庭住址Bl主要流动艮务的范围文化程度健康证编号有效期身份证号码餐饮服务食品安全培训合格证有口无口联系电话是否患有不得从事餐饮食品安全工作的传染病以往是否有餐饮食品安全违法行为记录详情：备案登记人员:备案登记日期:金沙县村（居）民自办群体宴席服务队登记表服务队负责人姓名性别年龄家庭住址联系电话健康证有文化程度食品培训情况经过培训从事餐饮工作年限身份证号码无未经过培训群体宴席服务队成员情况人员姓名性别年龄培训1情况健康检查证明情况身份证号码联系电话123456服务范围设施设备情况申请备案日期:年 月日申请备案人：注：登记宴席
6、服务人员时，表格数不够，另加备案登记表格。金沙县村（居）民自办群体宴席卫生检查记录表乡镇街道村（社区）户主聚餐地址联系电话餐间聚时聚餐人数厨师姓名检查情况:1、群体宴席加工场所、就餐场所是否清洁卫生？是口否口2、巳加工、待加工的食品是否加罩防尘？是口否口3、加工场所、食品储存措施是否有防尘防蝇、防鼠、防嶂螂措施?是口否口4、加工场所是否有农兽药？有口无口5、厨师或宴席服务队人员是否持有效健康证？是人数否口人数6、宴席加工人员手部是否存在创口及发炎化脓等情况是人数否口人数7、使用地饮用水是否清洁卫生？是口否口8、餐饮具是否清洗消毒？是否口9、外购食品及其原料是否索票？符合口不符合口10、待加工食
7、品原料外观色泽是否正常？正常口不正常是口否口11、待加工食品原料有无有异味？有口无口12、是否使用“三无”食品原料？是口否口13、是否使用来路不明的食品原料？是口否口14、是否使用发芽洋芋？是口否口15、是否加工使用野生菌？是口否口16、是否购买使用亚硝酸盐？是口否口17、是否加工“四季豆”?是口否口18、是否加工凉菜？是口否口19、是否冰箱冰柜储存食品？是口否口20、是否进行食品留样？是口否口群体宴席食品卫生安全检查人员意见：（重点针对检查发现的不符合群体宴席食品卫生安全规范的问题提出指导意见）检查人员：检查日期:金沙县村（居）民自办群体宴席食品安全检查月报表填报单位（公章）：填报人：乡镇（街道）分管领导审查签名:农村群体宴席报告制度执行情况食物中毒事故发生情况ABCDEFGHIJKLMN办席户数（户）报告数（户）报告率（%）检查户数（户）检查率（%）出动检S（人）合格（户）基本合格（户）不合格（户）整改（户）发生起数（起）同比(+/-%)中毒人数（人）同比(+/-%)填表说明：1、此表由乡（镇、街道）人民政府（办事处）食安委办公室汇总行政村（社区）本月内村民（居民）自办群体宴席备案登记、现场检查情况后填入；2、乡（镇、街道）人民政府（办事处）食安委办公室每月25日前书面报县食药安办；4、表内平衡关系：C=BA;E=DBo填报时间：201年月日
