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1、第十章 局部麻醉Local AnesthesiaLocal Anesthesia了解局部麻醉的种类。了解局部麻醉的种类。熟悉常用局麻药的特点。熟悉常用局麻药的特点。掌握局麻药中毒的原因，影响因素，临掌握局麻药中毒的原因，影响因素，临床表现，预防及治疗。床表现，预防及治疗。了解表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻了解表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滯麻醉的操作方法和注意事项。滯麻醉的操作方法和注意事项。麻醉麻醉表面麻醉表面麻醉(Topical Anesthesia)(Topical Anesthesia)局部浸润麻醉局部浸润麻醉(Infiltration Anesthesia)(Infiltration
2、 Anesthesia)区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉(field block)(field block)神经干阻滞神经干阻滞神经传导阻滞神经传导阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 (nerve blockade)(nerve blockade)蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞(也称脊麻也称脊麻)狭义上的局部麻醉不包括椎管内麻醉狭义上的局部麻醉不包括椎管内麻醉(硬膜外阻滞硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞和蛛网膜下隙阻滞)。静脉局部麻醉静脉局部麻醉(Intravenous Regional Anesthesia)(Intravenous Regional Anesthesia)是局部麻是局部麻醉的另一种阻滞形式。醉的另
3、一种阻滞形式。l完全可逆完全可逆l不产生组织损害不产生组织损害局部麻醉的优点：l对病人生理功能干扰小l安全性大，并发症少l简便易行l效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛l疼痛治疗学的基础三、适应证三、适应证各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例。严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例。可作为其他麻醉方法的辅助手段，增强麻醉可作为其他麻醉方法的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量，从而减轻麻醉对机效果，减少全麻药用量，从而减轻麻醉对机体生理功能的干扰。体生理功能的干扰。小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用小儿、
4、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉；身麻醉；对局麻药过敏病人；对局麻药过敏病人；有凝血功能障碍者；有凝血功能障碍者；合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善；麻醉前应向病人充分解释以取得合作；适当用镇静、镇痛，提高痛阈；选择适当的局麻药及其浓度和用量。熟悉周围神经的解剖、熟练掌握操作技巧，具有处理意外事件的能力。常用局麻药的临床药理常用局麻药的临床药理(Local Anesthetic)(Local Anesthetic)一、分类一、分类 局麻药按化学结构不同可分为局麻药按化学结构不同可分为酯类酯类：普鲁卡因、氯普
5、鲁卡因、丁卡因等：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等 酰胺类酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等 在临床上常依据局麻药作用时效的长短分为：在临床上常依据局麻药作用时效的长短分为：短效局麻药短效局麻药:普鲁卡因和氯普鲁卡因。普鲁卡因和氯普鲁卡因。中效局麻药中效局麻药:利多卡因。利多卡因。长效局麻药长效局麻药：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因。：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因。种类种类 化学稳化学稳定性定性生化转化途径生化转化途径潜在过敏性潜在过敏性酯类酯类 较差较差假性胆碱酯酶假性胆碱酯酶对位胺息香酸致对位胺息香酸致敏敏酰胺酰胺类类稳定稳定肝微粒体混合功能肝微粒体混合功能氧化
6、酶和酰胺酶氧化酶和酰胺酶无此产物故极少无此产物故极少致敏致敏ProcineDicaineLidocaineBupivacaineRopivacainepKa98.57.98.18.1分配系数0.024.12.927.5蛋白结合率5.875648594强度低高中高高毒 性低中中高中使用浓度脊麻少用10mg少用7.515mg7.515mgCEA少用0.20.3%12%0.50.75%0.51%粗N2%0.3%2%0.75%1%细N1%0.1%1%0.25%0.25%浸润0.51%少用0.20.5%0.20.25%0.20.25%表麻无0.5%1%2%4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.10.25%
7、0.10.25%持续T45601201806012057h57hMax dose（不包括表麻和脊麻）1000mg75mg400500mg150mg200mg14mg/kg11.2mg/kg7mg/kg2mg/kg3mg/kgl普鲁卡因普鲁卡因毒性作用毒性作用小小，但其扩散和穿透力，但其扩散和穿透力均差均差，因而不，因而不适用于表面麻醉，仅常用于适用于表面麻醉，仅常用于局部浸润麻醉局部浸润麻醉。利多卡因利多卡因性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，其毒性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，其毒性与药物浓度有关，因此可用于性与药物浓度有关，因此可用于各种局麻各种局麻。l丁卡因丁卡因毒性作用强，脂溶性毒
8、性作用强，脂溶性高高，穿透性能较，穿透性能较强强，麻醉效，麻醉效能强，但起效缓慢，故很少用于局部浸润麻醉，而多用能强，但起效缓慢，故很少用于局部浸润麻醉，而多用于于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞，由于起效慢，所以在行神经阻滞和硬膜外阻滞时常与起由于起效慢，所以在行神经阻滞和硬膜外阻滞时常与起效快的局麻药合用。效快的局麻药合用。l布比卡因布比卡因为一长效酰胺类局麻药，其起效快，作用时间为一长效酰胺类局麻药，其起效快，作用时间长长,可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞，且其时效
9、因阻滞部位不同而异，但心脏毒性明显。阻滞，且其时效因阻滞部位不同而异，但心脏毒性明显。l罗哌卡因罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，它不仅具有是一种新型的长效酰胺类局麻药，它不仅具有布比卡因的临床特性，还具有以下优点：布比卡因的临床特性，还具有以下优点：产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因；产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因；较布比卡因心脏毒性低；较布比卡因心脏毒性低；有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素；有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素；对子宫胎盘血流无影响。对子宫胎盘血流无影响。l左旋布比卡因左旋布比卡因(levobupivacaine)已付诸临床应用。已付诸临床应
10、用。目前建议临床应用左旋布比卡因目前建议临床应用左旋布比卡因一次最大剂量为一次最大剂量为150mg，24h最大用量为最大用量为400mg。l混合使用局麻药，局麻药的毒性反应是两药毒性作用的总和。三、加用肾上腺素的注意事项加用肾上腺素的注意事项l 末梢动脉部位不用末梢动脉部位不用如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死l 气管内表麻不用气管内表麻不用肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收l 对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用人，局麻
11、药中不加或少用l 氟烷全麻时，可发生严重心律失常氟烷全麻时，可发生严重心律失常l局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾上腺素局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾上腺素反应反应病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高短、恶心呕吐、血压升高注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药物或吸氧比妥类药物或吸氧对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗药治疗概念：概念：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受
12、能力，引起血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状。的临床症状。个体差异性个体差异性与高敏反应鉴别与高敏反应鉴别一一.原因原因局麻药过量局麻药过量;局麻药误入血管内局麻药误入血管内;注射部位血供丰富注射部位血供丰富,吸收迅速吸收迅速;病人对麻醉药的忍耐力降低。病人对麻醉药的忍耐力降低。药物的药理特性。药物的药理特性。给药途径或注药速度。给药途径或注药速度。机体内环境的改变。机体内环境的改变。并存疾病，如合并有心肝肾功能障碍，维并存疾病，如合并有心肝肾功能障碍，维 生生素缺乏，恶病质或严重感染等。素缺
13、乏，恶病质或严重感染等。其他因素，如高龄，妊娠等。其他因素，如高龄，妊娠等。分为两种类型：兴奋型（多见）分为两种类型：兴奋型（多见）抑制型抑制型兴奋型的表现：兴奋型的表现：轻度：精神紧张，耳鸣，好语多动，口舌麻木，头轻度：精神紧张，耳鸣，好语多动，口舌麻木，头晕，定向障碍，心率轻度增加。晕，定向障碍，心率轻度增加。中度：烦躁不安，恐惧，主诉气促或窒息感，但呼中度：烦躁不安，恐惧，主诉气促或窒息感，但呼吸频率和幅度未见明显改变，心率增快，血压升吸频率和幅度未见明显改变，心率增快，血压升高。高。重度：呼吸频率和幅度明显增加，缺氧症状明显，重度：呼吸频率和幅度明显增加，缺氧症状明显，甚至紫绀，心率血
14、压激烈波动，肌张力增高，肌甚至紫绀，心率血压激烈波动，肌张力增高，肌肉震颤，惊厥，如不抢救，可致心跳呼吸停止。肉震颤，惊厥，如不抢救，可致心跳呼吸停止。二二.临床表现临床表现抑制型：抑制型：轻度：神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失。轻度：神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失。中度：呼吸浅而慢，甚至呼吸暂停。中度：呼吸浅而慢，甚至呼吸暂停。重度：脉搏徐缓，心率慢于重度：脉搏徐缓，心率慢于50次，心律失次，心律失常，血压降低，心搏停止。常，血压降低，心搏停止。三三.预预 防防具体方法l应用安全剂量l防止误入血管l加用肾上腺素l体弱者减量l充分麻醉前用药l纠正麻醉前病理l长效和短效药合用l开放可靠静脉l警惕先
15、驱症状措施l降低局麻药血药浓度l提高机体对局麻药的耐受性l停止继续用药停止继续用药l保持气道通畅，吸氧，维持有效通气保持气道通畅，吸氧，维持有效通气l静脉注射安定静脉注射安定l控制惊厥控制惊厥l维持循环稳定维持循环稳定l心肺脑复苏心肺脑复苏四四.处理处理一、表面麻醉（一、表面麻醉（Topical AnesthesiaTopical Anesthesia）1.概念概念将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于透粘膜作用于神经末梢神经末梢而产生的局部麻醉作而产生的局部麻醉作用，称为表面麻醉。用，称为表面麻醉。l2.2.适应症适应症 适用于眼、耳鼻喉、气
16、管、尿道等部位的浅适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术表手术或内镜检查术l3.3.禁忌症禁忌症 局麻药过敏者局麻药过敏者感染、溃疡及癌肿部位。感染、溃疡及癌肿部位。精神紧张病人、小儿及手术范围过广者。精神紧张病人、小儿及手术范围过广者。4.4.常用的表面麻醉药及麻醉方法常用的表面麻醉药及麻醉方法l表面麻醉药表面麻醉药 2 24 4利多卡因，利多卡因，1 12 2丁卡因。丁卡因。一次最大剂量为前述最大剂量的一次最大剂量为前述最大剂量的1/3-1/21/3-1/2。l眼部滴入法表面麻醉眼部滴入法表面麻醉 l鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉 l咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉l环甲膜穿刺注药法表面麻醉环甲膜穿刺注药法表面麻醉l尿道内灌入法表面麻醉尿道内灌入法表面麻醉l先让病人张口，对先让病人张口，对咽部咽部喷雾喷雾34下，下，23min后病人咽部出现麻木感，将病人舌体拉出，向后病人咽部出现麻木感，将病人舌体拉出，向咽喉咽喉粘膜喷雾粘膜喷雾34下，间隔下，间隔23min，重复，重复23次，最后用喉镜显露声门，于
