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1、神经及神经丛阻滞神经及神经丛阻滞Nerve Block教学目的和要求熟悉颈丛阻滞和臂丛阻滞颈丛阻滞和臂丛阻滞的常用方法、适应证和禁忌证，掌握其定位方法和主要并发症的预防及处理。了解上肢神经阻滞、坐骨神经阻滞和常用颅神经阻滞方法。概述概述 outline1、概念、概念 concept神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药注神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药注射至神经干射至神经干(丛丛)旁，暂时地阻滞神经的传导功能，旁，暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。达到手术无痛的方法。Nerve block is a term that denotes the anesthesia o
2、r analgesia established when local anesthetic is injected in the vicinity of peripheral major nerve trunks or nerve plexus to prevent their conduction of electric impulses transiently and reversibly.阻滞的程度不同，临床效果也不同，如果阻滞的程度不同，临床效果也不同，如果只有感觉神经受到阻滞，只能产生镇痛只有感觉神经受到阻滞，只能产生镇痛或无痛效果；如果感觉与运动神经都完或无痛效果；如果感觉与运动神
3、经都完全阻滞，则产生无痛和运动麻痹。全阻滞，则产生无痛和运动麻痹。Sensory block to produce analgesia or painless.Sensory and motor block to produce analgesia and paralysis.取决于手术范围、手术时间、病人的精神状态及合作程度，取决于手术范围、手术时间、病人的精神状态及合作程度，只要手术部位局限于某一或某些神经干只要手术部位局限于某一或某些神经干(丛丛)所支配范围，所支配范围，并且阻滞时间能满足手术需要者均可。并且阻滞时间能满足手术需要者均可。The range of procedure,du
4、ration of operation,patients condition and cooperation,and operation site is supplied by one or several nerve trunks/plexus,and the duration of local anesthesia can meet the operation.神经阻滞可单独应用，亦可与其他麻醉方法复合应用。神经阻滞可单独应用，亦可与其他麻醉方法复合应用。Nerve block can be applied alone or with other anesthesia.禁忌证：病人拒绝神经
5、阻滯或麻醉影响手术操作，禁忌证：病人拒绝神经阻滯或麻醉影响手术操作，穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药过敏者、凝血障碍等。过敏者、凝血障碍等。Bleeding diathesis,sepsis or tumor close to site of puncture,severe deformity,allergic reaction to local anesthetic,patient refusal,influence of operation or patient cant cooperate.（1）神经阻滞多为盲探性操作，要求病人清醒合神
6、经阻滞多为盲探性操作，要求病人清醒合作能说出异感并能辨别异感放射的部位。作能说出异感并能辨别异感放射的部位。Most of nerve blocks are blind puncture,and require preservaion of consciousness and cooperation so that patients can tell paresthesia and the site of its radiations.（2）神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，）神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，所以必须熟悉解剖和定位的标志。所以必须熟悉解剖和定位的标志。Succes
7、sful nerve blocks rely on right approaches,so regional anatomy and landmarks must be mastered.（3）操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，）操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，穿刺针经过的组织附近可能有体腔穿刺针经过的组织附近可能有体腔(如胸膜腔等如胸膜腔等)或脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症。或脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症。Exact and gentle operation(puncture)can avoid injury to the organs and tissues(e
8、g.blood vessels,pleura,etc)close to the nerve，and then to avoid severe complicaions and sequelae.（4）某些神经阻滞有几种不同的入路和方法，）某些神经阻滞有几种不同的入路和方法，一般宜采用简便、安全和易于成功的方法，但一般宜采用简便、安全和易于成功的方法，但遇到病人穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，遇到病人穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路。则需变换入路。Some nerve blocks have several approaches and methods,commonly applly
9、 the simple,secure and easy to succeed ones.Approaches must be changed when sepsis,tumor and informity are close to the site of puncture.（1）根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决）根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决定是否采用神经阻滞及阻滯方法。定是否采用神经阻滞及阻滯方法。（2）术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、）术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分思想准体位以及要求合作的内容，使病人有充分思想准备
10、。备。（3）熟悉病史和必要的体检，注意解剖标志。）熟悉病史和必要的体检，注意解剖标志。（4）术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不）术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能过量，以保持病人清醒为宜，可用哌替啶能过量，以保持病人清醒为宜，可用哌替啶50mg、地西泮地西泮10mg或苯巴比妥钠或苯巴比妥钠0.1g肌肉注射。肌肉注射。颈神经丛阻滯颈神经丛阻滯Cervical plexus block1、解剖：、解剖：颈神经丛由颈神经丛由C 14脊神经的前支组成脊神经的前支组成颈神经浅丛颈神经浅丛颈神经深丛颈神经深丛 2、适应证、适应证 Indications适用于颈部浅表、较深部位和肩部手术：适用
11、于颈部浅表、较深部位和肩部手术：甲状腺大部分切除术；甲状腺大部分切除术；颈淋巴结活检或切除；颈淋巴结活检或切除；颈动脉内膜切除术；颈动脉内膜切除术；气管造口术（并用气道表面麻醉）。气管造口术（并用气道表面麻醉）。难以保持上呼吸道通畅者。难以保持上呼吸道通畅者。双侧颈深丛阻滞时，有可能阻滞双侧迷走双侧颈深丛阻滞时，有可能阻滞双侧迷走神经或喉返神经而引起呼吸抑制，尤以神经或喉返神经而引起呼吸抑制，尤以年迈体弱者为甚，因此双侧颈深丛阻滞年迈体弱者为甚，因此双侧颈深丛阻滞应慎用或禁用。应慎用或禁用。其它其它 3、颈浅丛神经阻滞方法颈浅丛神经阻滞方法1、体位、体位2、穿刺点、穿刺点3、一点法和三点法、一
12、点法和三点法4、根据手术选择局麻药：、根据手术选择局麻药：1利多卡因利多卡因5ml+0.25布比卡因布比卡因5ml及及1:20万万的肾上腺素，于两侧各注的肾上腺素，于两侧各注5ml；1利多卡因利多卡因5ml0.20.25%丁卡因等。丁卡因等。4、颈深丛神经阻滞方法、颈深丛神经阻滞方法1、体位、体位2、穿刺点、穿刺点3、一点法和三点法、一点法和三点法4、根据手术选择局麻药：、根据手术选择局麻药：1利多卡因利多卡因+0.25布比卡因及布比卡因及1:20万的肾上腺万的肾上腺素；素；1利多卡因利多卡因0.20.25%丁卡因等。丁卡因等。一点法一点法：改良颈丛阻滞技术已为临：改良颈丛阻滞技术已为临床广泛
13、应用，即以第床广泛应用，即以第4颈椎横突作穿刺点，颈椎横突作穿刺点，当穿刺针抵达第当穿刺针抵达第4颈椎横突后，一次性注颈椎横突后，一次性注入局麻药入局麻药1015ml，可阻滞整个颈丛，可阻滞整个颈丛，满足颈部手术需要。满足颈部手术需要。5、颈神经丛阻滞的并发症颈神经丛阻滞的并发症（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻）高位硬膜外阻滞或全脊麻（2）局麻药毒性反应）局麻药毒性反应（3）膈神经阻滞）膈神经阻滞（4）喉返神经阻滞）喉返神经阻滞（5）霍纳综合征）霍纳综合征(Horners syndrome)（6）椎动脉损伤引起血肿）椎动脉损伤引起血肿（7）其它：局麻药过敏反应、局部神经毒性、）其它：局麻药过敏反应
14、、局部神经毒性、神经损伤、感染、肾素反应等。神经损伤、感染、肾素反应等。（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻）高位硬膜外阻滞或全脊麻High epidural block or Total spinal anesthesia/block原因原因：进针过深；进针过深；进针方向偏内向后，注射过程中针头固定欠佳而进针方向偏内向后，注射过程中针头固定欠佳而逐渐推进进入椎管。逐渐推进进入椎管。预防预防：用短针，进针切勿过深，反复回抽。用短针，进针切勿过深，反复回抽。注药注药23ml后观察无呼吸困难即无脊麻反应，后观察无呼吸困难即无脊麻反应，然后再注入余药。然后再注入余药。全脊麻全脊麻Total spinal a
15、ensthesia/block概念概念：超过腰麻数倍的局麻药误入蛛网膜下超过腰麻数倍的局麻药误入蛛网膜下腔导腔导致致全部脊全部脊神经神经甚至颅甚至颅神经神经被阻滞被阻滞，称全脊麻称全脊麻。临床表现临床表现：Central nervous systemCardiovascular systemRespiratory system处理处理：对症处理对症处理心肺复苏心肺复苏Cardiopulmonary resucitation(CPR)。（2）局麻药毒性反应局麻药毒性反应 Toxic reaction原因原因 要警锡布比卡因的心脏毒性。要警锡布比卡因的心脏毒性。临床表现临床表现 CNS CVS R
16、S处理：对症处理处理：对症处理/CPR。（3）膈神经阻滞）膈神经阻滞 Phrenic nerve block解剖解剖：膈神经主要由第：膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第颈神经组成，同时接受第3及第及第5颈神经的小分支。颈神经的小分支。表现表现：颈深丛阻滞可阻滞膈神经，出现呼吸困难及：颈深丛阻滞可阻滞膈神经，出现呼吸困难及胸闷，吸氧可缓解。胸闷，吸氧可缓解。处理处理：若双侧膈神经麻痹，必须人工辅助呼吸。因：若双侧膈神经麻痹，必须人工辅助呼吸。因此，应避免双侧颈深丛阻滞。此，应避免双侧颈深丛阻滞。（4）喉返神经阻滞）喉返神经阻滞Recurrent laryngeal nerve block 针刺太深，注药压力太大使迷走神经阻滞。针刺太深，注药压力太大使迷走神经阻滞。病人发音嘶哑或失音，甚至呼吸因难，单侧病人发音嘶哑或失音，甚至呼吸因难，单侧喉返神经阻滞者症状在喉返神经阻滞者症状在0.51h内大多缓解。内大多缓解。（5）霍纳综合征）霍纳综合征Horners syndrome 原因：颈交感神经被阻滞所致，原因：颈交感神经被阻滞所致，表现为患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼结膜表现为患侧眼裂缩小、瞳
