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1、第十章第十章 脑功能监测脑功能监测Monitoring of Cerebral Function目的与要求 熟悉：颅内压、脑电监测的方法及意义 了解：诱发电位和脑电及脑氧供需平衡监测的方法和意义第一节第一节 颅内压（颅内压（ICP)监测监测一、颅内压的形成（复习）二、颅内压的测定方法三、颅内压监测的判断重点四、影响颅内压的因素五、颅内压监测的局限性第二节第二节 脑电监测脑电监测一、脑电图一、脑电图(EEG)electroencephalography二、诱发电位（二、诱发电位（EP）evoked potential第三节第三节 脑血流监测脑血流监测脑缺氧的含义：动脉氧含量减少 脑血流量减少造成
2、脑对缺血、缺氧敏感的主要因素第四节 脑氧供需平衡的监测颅内压、脑电图、脑血流监测仅可间接反映 脑的供氧情况，而脑氧饱和度监测可更直接 地反映脑氧供需平衡的变化。一、颈静脉血氧饱和度监测一、颈静脉血氧饱和度监测二、脑氧饱和度仪监测（二、脑氧饱和度仪监测（rScO2）二、颅内压的测定方法（一）脑室内测压（一）脑室内测压位置：冠状缝前位置：冠状缝前1cm或眉间向后或眉间向后13cm、中线旁开、中线旁开2.5cm 处处方法：颅骨钻孔，将测压管置于侧脑室内测压方法：颅骨钻孔，将测压管置于侧脑室内测压优点：准确、可靠优点：准确、可靠 可取脑脊液样本或注入药物可取脑脊液样本或注入药物 可注入液体，测脑室顺应
3、性可注入液体，测脑室顺应性缺点：偶有穿刺困难、可能损伤颅内静脉窦缺点：偶有穿刺困难、可能损伤颅内静脉窦 有创操作，有感染的危险。置管不宜超过有创操作，有感染的危险。置管不宜超过1周周 （二）硬膜下测压（二）硬膜下测压方法：颅骨钻孔，打开硬膜，拧入特制的中空螺栓 至蛛网膜表面，并与之贴紧；螺栓内注入液 体，接传感器。优点：不穿透脑组织、不进入侧脑室，穿刺简单 只要避开静脉窦，可多处选测压点。缺点：需打开硬膜，有感染的机会；测压的准确性受螺栓与脑表面紧贴程度的 影响，干扰因素多 目前临床上已少用。（三）硬膜外测压（三）硬膜外测压方法：将传感器置于颅骨与硬膜之间。特点：所测压力较脑室内测压高23mm
4、Hg。优点：保持了硬膜的完整性，减少了感染的机会 可长期使用种类：应变计、压电及电容传感器测压 纤维光束传感器一、颅内压的形成（复习）颅内容物脑组织：约1400g血液：100150ml脑脊液：75150ml颅内压的变化反映了颅内容物的动态变化通常以脑脊液压力代表颅内压正常情况下，颅内压反应的是脑脊液形成与 重吸收之间的平衡正常颅内压 脑静脉窦压与脑脊液静脉 窦压力差之和颅内压增高时机体的代偿机制通过对脑静脉施压 减少颅内血容量脑脊液转移进入脊髓蛛网膜下腔增加脑脊液的重吸收颅内压升高的程度取决于颅内容物变化的 幅度和速度超过颅内的代偿能力时，颅内容物的少许 增加即会引起颅内压的大幅上升三、颅内压
5、监测的判断三、颅内压监测的判断（一）颅内压力的分级（一）颅内压力的分级 正 常颅内压：40mmHg（二）颅内压的波型（二）颅内压的波型C波型：压力曲线较平坦，呈与动脉压力波或呼吸相一 致的波动。为正常或接近正常波型B波型：在正常压力波的背景上出现短时骤升又骤降的 高波，一般不超过50mmHg。B波频繁出现大于0.52次/min，说明颅内压中度至重 度升高A波型：又称高原波。压力突然上升至50100mmHg，持续520min后又骤然降至原水平或更低。A波型频繁出现提示颅腔的代偿功能已近衰竭。（三）颅内压力（三）颅内压力容量关系容量关系颅内容物增加超过颅腔的代偿能力时，颅内容的少许 增加即可引起颅
6、内压的大幅升高。已有颅内压增高的患者：呛咳、呼吸道梗阻等引起血压升高和静脉回流受阻时，可突然发生颅内高压危象。少量的容量减少，如脱水疗法、过度通气等也可缓解 颅内高压危象。颅内压力容量曲线呈指数关系。颅内顺应性试验颅内顺应性试验脑室内快速注入1ml容量，颅内压升高不应 超过34mmHg 心脏每搏量可以代表一次颅内注射。当颅内顺应性降低时，每次颅内压力波动的 幅度将增加。四、影响颅内压的因素（一）动脉二氧化碳分压（PaCO2）（二）动脉氧分压（PaO2）（三）血压（四）中心静脉压（五）其他：麻醉药、体温等（一）动脉二氧化碳分压（一）动脉二氧化碳分压（PaCO2）CO2主要通过改变脑血管周围细胞外
7、液的pH而影 响脑血流量PaCO2在2060mmHg 之间：与脑血流量呈线性 关系PaCO2 60(80)mmHg 或 20mmHg，脑血流量 将不再改变脑血管对CO2的反应具有适应性麻醉药物一般不影响脑血流量对CO2的反应性（二）动脉氧分压（二）动脉氧分压（PaO2）PaO2在60300mmHg，脑血流量和颅内 压基本不变PaO2 50mmHg，脑血流量增加，ICP升 高低氧时间过长，即使PaO2改善，颅内压 也不能恢复缺氧合并PaCO2升高，直接损坏血脑屏障，更易导致脑水肿，使ICP升高（三）血压（三）血压MAP在50150mmHg 间波动时，脑血流量依自身调节机 制而保持不变脑血管自身调
8、节机制受损时，动脉血压对颅内压可产生重 大影响（四）中心静脉压（四）中心静脉压增高的压力可在颈静脉或椎静脉中逆向传递，升高ICP呛咳、机械通气、大量腹水等引起的胸、腹内压增加，导 致椎管内的静脉扩张，升高脑脊液压力（五）其他（五）其他挥发性麻醉药和氯胺酮扩张脑血管CBF ICP静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚、地西泮、麻醉性镇 痛药等CBF脑代谢ICP甘露醇等渗透性利尿剂使脑细胞脱水，是降颅压的主 要用药体温每下降1ICP降低约5.56.7%，是脑保护的重 要措施五、颅内压监测的局限性1、仅在脑代谢变化构成脑肿胀时，ICP才会出 现有意义的变化2、颅内压并不能精确反映局部脑血流和脑功能3、非心脏停
9、搏性的脑损伤，ICP往往是正常的一、脑电图一、脑电图EEG显示的是脑细胞群自发而有节律的 生物电活动，是皮质锥体细胞群及其树 突突触后电位的总和。其形成机制尚不 明了。脑波不是皮层神经元所传导的冲动活动（一）脑电图分析（一）脑电图分析 波 频率（Hz）波幅 V 部位 8 13 高 25 75 以顶枕部最明显，是成人安静闭 眼时、皮层处于安静状态的主要 脑波，睁眼时即减弱或消失 18 30 低 20 以额区和中区最明显。情绪紧张 激动和服用巴比妥类药物使增加 4 7 中 20 50 见于浅睡眠时 4 低 75 见于麻醉和深睡眠状态一般将波称为快波，为脑部兴奋的一种反应。将波和波称为慢波，为脑神经
10、功能受抑制及其代谢降低 的表现（二）脑电图的临床应用（二）脑电图的临床应用脑缺血（氧）的监测昏迷病人的监测病灶定位意义麻醉与术中监测诊断及判断预后（三）脑电图的计算机处理（三）脑电图的计算机处理1、脑电功率谱分析（PSA)power spectral analysis2、双频谱分析（BIS或BIA）bispectral index analysis3、脑电地形图（BEAM）brain electrical activity mapping双频谱分析BIS既测定EEG的线性成份（频率和功率），也分析 成份波之间的非线性关系（位相和谐波），把能代表 不同镇静水平 的各种脑电信号挑选出来，转化成一种
11、 量化指标。是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的最准 确的一种方法。BIS与麻醉药血药浓度相关良好，在监测麻醉下意识 水平和术中可能出现的“知晓”、预示切皮时的体动反 应等方面较敏感。其临床意义尚待进一步研究。不同麻醉药对BIS的影响不同二、诱发电位二、诱发电位诱发电位就是中枢神经系统在感受外界或 内在的刺激过程中产生的生物电活动。诱发电位可用于判断麻醉深度、研究麻醉 机制、监测神经外科手术、判断脑外伤及 缺氧昏迷患者的预后等。具有无创性。（一）诱发电位的分类（一）诱发电位的分类体感诱发电位（SEP）somatosensory evoked potential听觉诱发电位（AEP）或脑干
12、诱发电位 auditory evoked potential视觉诱发电位（VEP）visual evoked potential(二）临床应用二）临床应用1、脊髓功能监测2、颅后窝手术监测3、视神经功能监测 还可用于麻醉深度的监测和脑损伤程 度的评估等。是目前监测神经系统功能的最佳方法 和发展方向一、经颅多谱勒超声（一、经颅多谱勒超声（TCD）原理：原理：多谱勒效应 当波源与观察者作相对运动时，观察者所接收到的频率与 波源发出的频率是不同的。两者相向运动时，接收到的频 率升高；而背向运动时，接收到的频率降低。方法：方法：将探头置于颅骨较薄弱处。入射频率与反射频率之差，与 红细胞的运动速度成正比
13、。应用：应用：可动态观察脑血流和监测气栓。优点：优点：具有无创性、连续性，准确可靠，使用简便。是目前监测脑血流的最佳方法。二、同位素清除法原理：原理：133氙有较长的半衰期。其随血液进入脑组织后，扩散及被清除的速率主要取决于脑组织的血流 量。经探测同位素的射线强度，可计算出其 时间放射强度变化曲线，从而准确计算出脑 血流量。方法：方法：吸入法：需测定肺清除曲线，不适用于肺疾患 患者 注射法：需进行左右颈动脉穿刺，属有创监测一、颈静脉血氧饱和度监测原理：Fick原理。局部组织器官的氧耗量等于该局部动 静脉血氧含量的差值。几乎所有的氧都是由血红蛋白运载。方法：将颈内静脉导管逆向置于颈静脉球内临床意义：正常值 5568%75%提示有脑的过度灌注局限性：不能反映局灶性或区域性脑缺血二、脑氧饱和度仪监测（二、脑氧饱和度仪监测（rScO2）原理：血红蛋白对可见近红外光有特征性的吸收 光谱。近红外光在人体组织中有良好的穿透性。I(w)=I(w0)e-acs 脑血容量中7080%为静脉血低于55%时应视为异常不受低温、低血压、搏动性等影响，灵敏度高THE END
