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1、病例五：起搏阈值增高病例五：起搏阈值增高病史4患者男性，72岁4发作性晕厥两天，ECG示 IAVB+CLBBB42009年12月9日植入DDD起搏器，St.Jude 52864术中测试各参数满意n A:阈值0.6V，阻抗606欧，P波2.6mVn V:阈值0.6V，阻抗1026欧，R波24.2mV4出院测试参数正常，程控心室Autocapture打开，双极感知，单极起搏病史43月24日（术后3月余）随访，发现心室导线阈值增高，单极7.5 V不夺获，感知8.6-11.4mV，阻抗599欧4问题1：可能的原因是什么？应该做哪些检查？胸片4心室导线影像位置无明显变化，导线无断裂征象4问题2：通过胸片
2、可获得哪些信息？怎样观察？再次手术43月26日再次手术4起搏器导线连接良好，无松脱4随后进行一系列的电参数测试4问题3：测试的方法有哪些？应该如何分析？阈值测试4单极阴极起搏n 10V，0.4ms不夺获阈值测试4单极连接，阴极起搏n 10V，1.2ms夺获阈值测试4单极连接，阳极起搏n 2.2V，0.4ms夺获阈值测试4双极连接，阴极起搏n 阈值1.9V阈值测试4双极连接，阳极起搏n 阈值2.2V腔内电图4阴极呈平台型，阳极为下斜型腔内电图4初次植入的腔内心电图分析心电参数测试结果4问题4：从上面5种测试的结果，您认为心室阈值过高的原因是什么？还需要什么方法验证？4问题5：针对分析得出的问题原
3、因，您打算如何处理？结论4阈值升高的原因：晚期不全穿孔4理由：n 可排除起搏回路异常（断路）单、双极起搏阻抗均正常；起搏导线连接正常；起搏钉持续可见n 可排除脱位 胸片显示导线位置正常 单极阴极阈值显著增高，双极阴极可夺获（实为阳极夺获，参考单极阳极和双极阳极起搏）阴极腔内电图从下斜型变为平台型，植入时腔内电图ST段抬高约4.5mVn 其它检查：术中急查超声可见导线嵌入心肌内，不能确认已经穿出，无心包积液4处理方法：n 因原导线无法拔出，重新植入心室导线，参数满意二次手术后的影像二次手术后的影像4从影像看心室导线张力偏大n 最好透视看整个导线行程，不能只看心影内部分，对转位明显的心脏还要在不同的角度透视。4腔内单极电图ST段抬高3mV4腔内测试记录时，一定要把放大倍数调整好，如果超出范围被削波，看不到ST段抬高幅度4考虑到穿孔的可能性，复位或重新植入导线时要做好心包穿刺或外科处理的准备教训：术中如何预防？穿孔的相关因素4文献报道穿孔发生率约0.6%；心脏压塞发生率0.1%4术前或术中是否应用过临时起搏导管是最强的危险因素之一4其次为应用主动固定电极导线、使用激素、年龄增大、曝光时间、体重指数20的患者4右室压30 mmHg是具有降低心脏穿孔的最有价值保护因素尾声4担心：原来心室导线会不会完全穿入心包，有没有心脏压塞可能？4随访，定期复查胸片，心超尾声：6月11日查CTA
