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1、病病情观情观察的探讨察的探讨l病情观察及意义病情观察及意义l护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件l病情观察的方法病情观察的方法l病情观察的内容病情观察的内容病情观察病情观察病情观察：病情观察：即护理人员在工作中积即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。于护理的全过程。病情观察：病情观察：即护理人员在工作中积即护理人员在工作中积极启
2、动视、听、嗅、触等感觉器官极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。于护理的全过程。护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件 广博的医学知识；广博的医学知识；严谨的工作作风；严谨的工作作风；高度的责任心；高度的责任心；训练有素的观察能力；训练有素的观察能力；五勤：勤巡视、勤视察、五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤询问、勤思考、勤记录勤思考、勤记录病情观察的方法病情观察的方法直接观察法直接
3、观察法:利用感觉器官观察病人的方法包利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。情最基本的方法。间接观察法间接观察法:医生、家属交流、医生、家属交流、交接班交接班阅读阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、血糖血糖检测仪等。检测仪等。视视 诊诊定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方定义：是用视觉来观察
4、病人的全身或局部表现的方法。法。方法方法:通过医务人员的通过医务人员的眼睛眼睛直接观察，特殊部位借助直接观察，特殊部位借助仪器进行。仪器进行。内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化。病理变化。听听 诊诊定义：用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正定义：用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的一种方法常与否的一种方法。方法：方法：用用耳耳或或听诊器听诊器内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所
5、能发出的任何声音身体所能发出的任何声音触触 诊诊定义：通过定义：通过手手的感觉进行判断的一种诊法的感觉进行判断的一种诊法方法：浅部触诊法、深部触诊法方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度硬度、移动度叩叩 诊诊定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常脏器状态有无异常 方法：间接叩诊法方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法，直接叩诊法 。内容：常用于对胸腹部做评估，如
6、心界大小、腹水内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。检测等。嗅诊嗅诊定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法系的方法 方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质细判断气味的特点和性质 内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等泄物、分泌物、脓液与血液等 病情观察的内容病情观察的内容一般情况的观察；一般情况的观察；生命体征的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；
7、瞳孔的观察；心理状态的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。特殊检查或药物治疗的观察。一般情况的观察一般情况的观察1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。身高。（1 1）均称型：身体各部分匀称适中）均称型：身体各部分匀称适中 （2 2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角平，腹上角909090o o2 2、饮食与营养、饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的
8、多少、饮食习惯、应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。进水量是否能满足机体的需要。3.3.面容与表情面容与表情常见的几种典型面容常见的几种典型面容:急性病容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、促，口唇疮
9、疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。疟疾等病人。慢性病容慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。人。病危面容病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容二尖瓣面容：
10、表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。病病人。贫血面容贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。力，见于各种类型血病人。急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤 体位体位疾病可影响患者的姿势体位。疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察肢体的位置呈被动卧
11、位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。等。常见体位：自动体位常见体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 姿势与步态疾病可引起异常的姿势和步态；疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步，蹒跚步态（鸭步，waddling gaitwaddling gait）醉酒步态（醉酒步态（drinking mans gaitdrinking mans gait）皮肤与粘膜观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹察的内容：皮肤
12、的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪便、尿液、汗液、痰液等）的性状、观察排泄物（粪便、尿液、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。小便失禁等。(1)时间：清晨时间：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕
13、吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)(3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱、副霍乱霍乱、副霍乱米泔。米泔。(4)(4)量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门
14、梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。(5)(5)颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖咖啡色啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄黄绿色绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗暗灰色灰色胃内容物有腐败性改变且胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内滞留在胃内 时时间较长。间较长。(6)(6)气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味；胃胃内出血者内出血者碱味；碱味；含含有大量胆汁有大量胆汁苦味苦味；幽幽门梗阻门梗阻腐臭味；腐臭味；肠肠梗阻梗阻粪臭味；粪臭味；有有机磷农药中毒机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、
15、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕呕吐伴眩晕及眼球震颤吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。生命体征的观察生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。机体健康状况的指标。正正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。不同情况的变化。体体 温温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。体温，应观察温
16、度高低、热型及其伴随症状。若体温低于若体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以上以上提示病情严重。提示病情严重。脉脉 搏搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于如脉搏少于6060次次/min/min或多于或多于140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。呼呼 吸吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是病，都是病情严重的征象。情严重的征象。血血 压压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg (12
