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1、病毒性中枢神经系统感染的病原学诊断前言前言病毒性中枢神经系统的感染的临床诊病毒性中枢神经系统的感染的临床诊断，虽然由于分子生物学技术和核磁共振断，虽然由于分子生物学技术和核磁共振影像技术的进展。在病因学诊断上已经获影像技术的进展。在病因学诊断上已经获得很大进步。但是，在临床实践中，能够得很大进步。但是，在临床实践中，能够早期、及时得到病因学诊断的患者，还是早期、及时得到病因学诊断的患者，还是少数。少数。结合流行病学特征、免疫学和基因学结合流行病学特征、免疫学和基因学指标、影像学和脑电图表现实现综合分析指标、影像学和脑电图表现实现综合分析和判断还是必要的。和判断还是必要的。中枢神经系统感染的定义
2、中枢神经系统感染的定义 病毒性脑膜炎（或病毒性脑膜炎（或/和脊髓膜炎）和脊髓膜炎）临床特征：发热、头痛、意识障碍。临床特征：发热、头痛、意识障碍。病毒性脑炎（或病毒性脑炎（或/和脊髓炎）和脊髓炎）临床特征：发热、头痛、意识障碍，局灶神经体临床特征：发热、头痛、意识障碍，局灶神经体征。征。病毒感染的特征是细胞特异性和细胞内繁病毒感染的特征是细胞特异性和细胞内繁殖。因此，病毒性脑炎和脑膜炎的区别仅殖。因此，病毒性脑炎和脑膜炎的区别仅仅有临床意义。仅有临床意义。病毒性感染的流行病学分类病毒性感染的流行病学分类 传染性传染性人人-人传染（脊髓灰质炎病毒）；自然疫源性传人传染（脊髓灰质炎病毒）；自然疫源
3、性传染（虫媒病毒）；染（虫媒病毒）；流行性流行性 具有迅速传播特征的传染病（乙脑、肠道病毒）具有迅速传播特征的传染病（乙脑、肠道病毒）散发性散发性潜在性感染的播散（单疱病毒、腺病毒等）；潜在性感染的播散（单疱病毒、腺病毒等）；病毒感染后脱髓鞘脑病；病毒感染后脱髓鞘脑病；病毒性脑炎的病因分类病毒性脑炎的病因分类 乙脑病毒乙脑病毒47.023.9 腮腺炎病毒腮腺炎病毒27.410.6 肠道病毒肠道病毒30.9 8.8 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒12.7 4.8 麻疹病毒麻疹病毒 5.4 0.4 巨细胞病毒巨细胞病毒 2.6 0.3 水痘一带状疱疹病毒水痘一带状疱疹病毒 2.2 0.4 风疹病毒风疹病
4、毒 2.6 0.0 EB病毒病毒 0.4 0.3病毒性脑膜炎的病因分类病毒性脑膜炎的病因分类 血清病毒血清病毒 IgM抗体抗体 1周阳性率周阳性率 30%、恢复期、恢复期阳性率阳性率 8%；其中其中Cox B病毒病毒 21%，Echo病毒病毒 7.2；探针探针PCR试验急性期脑脊液试验急性期脑脊液 CoxB病毒阳性病毒阳性率率 10%；美国疾病控制中心统计，肠道病毒性脑膜炎美国疾病控制中心统计，肠道病毒性脑膜炎占无菌性脑膜炎总数的占无菌性脑膜炎总数的85；虫媒病毒：病毒性脑炎虫媒病毒：病毒性脑炎致病性虫媒病毒共致病性虫媒病毒共100余种，其中余种，其中25种虫媒病毒可引起脑炎；种虫媒病毒可引起
5、脑炎；地域分布为：美洲地域分布为：美洲12种；欧洲种；欧洲4种；种；非洲非洲4种；亚洲种；亚洲4种；种；蜱传病毒性脑炎蜱传病毒性脑炎6种；蚊传病毒性脑种；蚊传病毒性脑炎炎16种；种；病毒各论虫媒病毒：乙型脑炎虫媒病毒：乙型脑炎乙型脑炎乙脑为全世界最重要的病毒性乙型脑炎乙脑为全世界最重要的病毒性脑炎，据脑炎，据WHO统计仅亚洲每年乙脑发病统计仅亚洲每年乙脑发病人数达人数达16 000例，死亡例，死亡5000例，约例，约50的患者有不同程度的神经系统和精神方的患者有不同程度的神经系统和精神方面的后遗症。面的后遗症。该病主要流行于亚洲、东南亚地区约该病主要流行于亚洲、东南亚地区约20个国家。个国家。
6、我国最主要的传染性病毒性脑炎，疫苗我国最主要的传染性病毒性脑炎，疫苗接种非常有效。接种非常有效。我国乙型脑炎发病率我国乙型脑炎发病率高龄乙型脑炎爆发流行高龄乙型脑炎爆发流行 运城市运城市2006年乙型脑炎爆发流行年乙型脑炎爆发流行 运城二院报道共收治入院运城二院报道共收治入院45例，年龄为例，年龄为2 87岁，平均年龄岁，平均年龄508岁。其中岁。其中40岁以上岁以上病例为病例为 77.8；40岁以上病例中重型与极重型患者占病例岁以上病例中重型与极重型患者占病例总数总数60。40岁以上死亡率高达岁以上死亡率高达37%。造成该次事件的原因是当地造成该次事件的原因是当地40岁以上的人岁以上的人没有
7、接种过乙脑疫苗。没有接种过乙脑疫苗。肠道病毒肠道病毒 肠道病毒是小肠道病毒是小RNA病毒科的一个属，感染人病毒科的一个属，感染人类的肠道病毒已达类的肠道病毒已达71种血清型。种血清型。引起脑炎、脑膜炎的肠道病毒主要有引起脑炎、脑膜炎的肠道病毒主要有4种，种，脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、艾柯病毒和脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、艾柯病毒和新发现的肠道病毒新发现的肠道病毒71型。型。肠道病毒呈世界性分布，多为无症状感染，肠道病毒呈世界性分布，多为无症状感染，发病以儿童为主，肠道病毒性脑炎属常年性发病以儿童为主，肠道病毒性脑炎属常年性发生，一般为散发，但近年发生多起肠道病发生，一般为散发，但近年发生多起
8、肠道病毒性脑炎的暴发流行。毒性脑炎的暴发流行。肠道病毒：肠道病毒：脊髓灰质炎病毒脑炎脊髓灰质炎病毒脑炎脊髓灰质炎病毒是最重要的肠道病毒，脊髓灰质炎病毒是最重要的肠道病毒，有嗜中枢神经系统性。有嗜中枢神经系统性。90脊髓灰质脊髓灰质炎病毒感染为亚临床型，潜伏期炎病毒感染为亚临床型，潜伏期714 d。临床症状可出现非特异性发热，。临床症状可出现非特异性发热，无菌性脑膜炎和麻痹性脊髓灰质炎。无菌性脑膜炎和麻痹性脊髓灰质炎。由于疫苗的广泛应用，使脊髓灰质炎由于疫苗的广泛应用，使脊髓灰质炎病毒感染的脑炎病例已多年鲜见。病毒感染的脑炎病例已多年鲜见。肠道病毒：肠道病毒：柯萨奇病毒脑膜脑炎柯萨奇病毒脑膜脑炎
9、柯萨奇病毒柯萨奇病毒(Cox)分为分为A组组(24个血清型个血清型)和和B组组(6个血清型个血清型)；引起脑膜炎、脑炎的病毒有引起脑膜炎、脑炎的病毒有A组组2、4、7、9、10和和23型，型，B组组16型病毒。型病毒。造成瘫痪的有造成瘫痪的有A组组2、7、9和和23型，型，B组组2，5型。型。A组组3型还可造成小脑共济失调和周围神经型还可造成小脑共济失调和周围神经炎。炎。肠道病毒：肠道病毒：艾柯病毒脑膜脑炎艾柯病毒脑膜脑炎 艾柯病毒艾柯病毒(Echo)有有34个血清型，大部分型个血清型，大部分型别病毒可引起脑膜炎。别病毒可引起脑膜炎。艾柯病毒和柯萨奇病毒引起的脑炎的临床艾柯病毒和柯萨奇病毒引起
10、的脑炎的临床表现运动障碍不明显，一般预后良好，常表现运动障碍不明显，一般预后良好，常呈自限性，呈自限性，12周内可恢复。周内可恢复。约约10的病例出现严重中枢神经系统损害的病例出现严重中枢神经系统损害（抽搐、昏迷等）。（抽搐、昏迷等）。肠道病毒：肠道病毒：新型肠道病毒新型肠道病毒71型型(EV-71)脑炎脑炎死亡率高，引起儿童手足口病（也有柯萨死亡率高，引起儿童手足口病（也有柯萨奇病毒奇病毒A16感染引起）；感染引起）；近几年在亚洲发生多次近几年在亚洲发生多次EV71暴发流行；暴发流行；1998年香港年香港427例手足口病患者入院治疗，例手足口病患者入院治疗，其中其中4人确认为人确认为EV71
11、型脑膜脑炎；型脑膜脑炎；19971998年马来西亚发生严重年马来西亚发生严重EV71病毒病毒性脑炎暴发流行；性脑炎暴发流行；肠道病毒可引起肠道病毒可引起病毒性脑膜脑炎爆发流行病毒性脑膜脑炎爆发流行山东省济南市山东省济南市 2003年年Cox B5型；型；浙江省临海市浙江省临海市 2004年年Echo 30型；型；福建省龙岩市福建省龙岩市 2004年年Echo 19型；型；2005年年Echo 25和和Echo 30型；型；2006年年Echo 30型；型；连云港市连云港市 2006年年6月月Echo 30型；型；手足口病以手足口病以EV71，Cox A16为主要病原体，也为主要病原体，也有腺病
12、毒，有腺病毒，Echo病毒的报道。重症可引起病毒病毒的报道。重症可引起病毒性脑炎致死，在我国的死亡率为万分之二。性脑炎致死，在我国的死亡率为万分之二。吉林省延边地区吉林省延边地区肠道病毒脑膜脑炎大流行肠道病毒脑膜脑炎大流行我国我国1996年年6月吉林省延边地区发生的肠月吉林省延边地区发生的肠道病毒脑炎大流行病毒不能为世界卫生组道病毒脑炎大流行病毒不能为世界卫生组织提供的肠道病毒组合血清中和，提示为织提供的肠道病毒组合血清中和，提示为新病毒；新病毒；进化分析显示该病毒与进化分析显示该病毒与Echo 4 肠道病毒肠道病毒相近。为国际上首次报道；相近。为国际上首次报道；血清流行病学调查显示延边脑炎患
13、者血清流行病学调查显示延边脑炎患者IgM阳性阳性72。散发性病毒脑炎散发性病毒脑炎 疱疹病毒（疱疹病毒（DNA病毒）是最常见的散发性病毒病毒）是最常见的散发性病毒脑炎的病因。包括：脑炎的病因。包括：单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)巨细胞病毒巨细胞病毒(human cytomegalo virus，CMV)EB病毒病毒(Epstein Bars vrius，EBV)水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒(Varicella Herpes-zoster virus，VZV)人类疱疹病毒人类疱疹病毒6型型(HHV-6)和和7型型(HHV-7)其他的腺病毒、肠道病
14、毒、粘病毒组、博尔纳其他的腺病毒、肠道病毒、粘病毒组、博尔纳病毒、西尼罗病毒等，也可以引起散发性脑炎。病毒、西尼罗病毒等，也可以引起散发性脑炎。单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 1970年以前认为单纯疱疹病毒不造成中枢年以前认为单纯疱疹病毒不造成中枢神经系统疾病，现已查明单纯疱疹病毒是急神经系统疾病，现已查明单纯疱疹病毒是急性散发性病毒性脑炎的主要病原。性散发性病毒性脑炎的主要病原。国外有报道称单纯疱疹病毒性脑炎占所有国外有报道称单纯疱疹病毒性脑炎占所有脑炎的脑炎的1020，病死率达，病死率达4070。带状疱疹病毒脑膜脑炎带状疱疹病毒脑膜脑炎水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒(VZV)脑膜
15、脑炎，带状脑膜脑炎，带状疱疹是一种通过呼吸道传播的散发性疾病，疱疹是一种通过呼吸道传播的散发性疾病，水痘一带状疱疹病毒常潜伏在背根神经节，水痘一带状疱疹病毒常潜伏在背根神经节，经激活而发病。该病可见于以老人为主的经激活而发病。该病可见于以老人为主的任何年龄人群，其中任何年龄人群，其中6080岁人多见，可岁人多见，可达达510例例1000人。极少数患者发生脑人。极少数患者发生脑膜脑炎。膜脑炎。EB病毒脑炎病毒脑炎EB病毒病毒(EBV)脑炎脑炎1964年首次分离到嗜年首次分离到嗜B淋巴淋巴细胞的疱疹病毒，呈世界性分布，细胞的疱疹病毒，呈世界性分布，95以上以上青年人血液中可检测到其抗体，经唾液传播
16、，青年人血液中可检测到其抗体，经唾液传播，主要引起传染性单核细胞增多症，也可引起中主要引起传染性单核细胞增多症，也可引起中枢神经系统症状，但枢神经系统症状，但85患者可自愈。患者可自愈。预后预后良好，一般无后遗症，皮质激素治疗有效。良好，一般无后遗症，皮质激素治疗有效。人类巨细胞病毒脑炎人类巨细胞病毒脑炎巨细胞病毒（巨细胞病毒（HCMV）感染较普遍，有些地）感染较普遍，有些地区甚至超过风疹和单纯疱疹病毒的感染。多区甚至超过风疹和单纯疱疹病毒的感染。多数人在儿童期即感染而获得免疫力，可出现数人在儿童期即感染而获得免疫力，可出现发热、出疹等，也是婴儿先天畸形的病因之发热、出疹等，也是婴儿先天畸形的病因之一。脑炎极为少见，常发生于免疫功能低下一。脑炎极为少见，常发生于免疫功能低下或或AIDS病患者。病患者。腮腺炎病毒脑炎腮腺炎病毒脑炎腮腺炎病毒是负链腮腺炎病毒是负链RNA病毒，人类是其惟一病毒，人类是其惟一天然宿主，腮腺炎病毒感染者是惟一传染源，天然宿主，腮腺炎病毒感染者是惟一传染源，以以514岁年龄组多发，其流行、暴发无明显岁年龄组多发，其流行、暴发无明显地域性、季节性，但冬春季多于夏季；
