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1、 第六章 第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化atherosclerosis概念：概念：是发生于大、中动脉血管壁内膜的病变，是发生于大、中动脉血管壁内膜的病变，由血浆中脂类物质在血管壁内膜中过量沉积引由血浆中脂类物质在血管壁内膜中过量沉积引起。起。临床：临床：常见于中老年人，在心、脑等重要器官引起严重的缺血性病变。病因及发病机理病因及发病机理1.血脂异常 血中总胆固醇、甘油三脂异常升高即为高脂血症。在高脂血症时，低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）容易透过动脉内膜沉积；而高密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在内膜沉积并使其在肝内及血浆中降解而排泄。2.动脉内膜损伤：高血压、吸烟等损
2、伤内膜，使内膜通透性增高，CO升高刺激内皮释放生长因子 动脉中膜平滑肌增生，吸烟使LDL 易于氧化（OX-LDL 泡沫细胞）3.继发高脂血症：糖尿病、甲减 肾病综合症 LDL 高胰岛血症 平滑肌增生 4.遗传：LDL基因突变 LDL极度升高 5.其它因素：年龄、性别、病毒感染、肥 胖 发病机理发病机理 血脂升高 内膜透性升高 脂蛋白进入内膜 氧化修饰(ox-LDL)单核细胞吞噬 泡沫细胞 修饰脂质的细胞毒用 泡沫细胞坏死、崩解 脂质外逸、炎症反应 斑块 病理变化病理变化1.脂纹脂纹 fatty streak肉眼肉眼 在动脉内膜表面出现宽在动脉内膜表面出现宽12mm，长，长15cm的的脂纹或帽针
3、头大小的脂脂纹或帽针头大小的脂斑，黄色，平坦或微隆斑，黄色，平坦或微隆起。起。镜下镜下 由大量泡沫细胞构成。由大量泡沫细胞构成。脂纹脂斑期2.纤维斑块纤维斑块 fibrous plaque 肉眼肉眼 在动脉内膜表面形成明在动脉内膜表面形成明显隆起的灰黄色、瓷白显隆起的灰黄色、瓷白色的斑块。色的斑块。镜下镜下 纤维组织增生和脂质沉纤维组织增生和脂质沉积交替构成。积交替构成。3.粥样斑块粥样斑块 Atheromatous plaque atheroma 肉眼肉眼 灰黄隆起斑块，深层黄色灰黄隆起斑块，深层黄色粥糜样物。粥糜样物。镜下镜下 表面为玻变的纤维帽，深表面为玻变的纤维帽，深层为含大量胆固醇结
4、晶的层为含大量胆固醇结晶的米粥样物质，底部为肉芽、米粥样物质，底部为肉芽、泡沫细胞及淋巴细胞等。泡沫细胞及淋巴细胞等。4.复合性病变复合性病变 (1)斑块内出血斑块内出血 (2)斑块破裂斑块破裂 (3)血栓形成血栓形成 (4)钙化(5)动脉瘤形成(6)血管狭窄主要动脉病变主要动脉病变（一）主动脉粥样硬化 部位部位：依次为腹主动脉、胸主动脉、升主动脉。特点：特点：动脉内膜布满各种病变，管壁增厚变硬。可形成主动脉瘤、夹层动脉瘤和主动脉瓣膜病。（二）脑动脉粥样硬化部位部位：颈内动脉、基底动脉、大脑中动脉和Willis环最显著。特点：特点：脑萎缩、血栓形成、脑梗死、和动脉瘤等。（三）肾、四肢、肠系膜动
5、（三）肾、四肢、肠系膜动脉粥样硬化脉粥样硬化1.肾 肾性高血压、梗死、AS固缩肾。2.四肢 以下肢多见，跛行或坏疽。3.肠系膜 肠梗死第二节第二节 冠状动脉粥样化性心脏病冠状动脉粥样化性心脏病 coronary heart disease CHD概念：概念：是冠状动脉硬化狭窄而致的心肌缺血性心脏病。部位：部位：依次为左前降支、右主干，左主干或左旋支、后降支。分级：分级：IIV级级分类：心绞痛、分类：心绞痛、心肌梗死、心肌心肌梗死、心肌纤维化、猝死纤维化、猝死（一）心绞痛（一）心绞痛angina pectoris概念概念 是由于心肌急性暂时性是由于心肌急性暂时性缺血、缺氧所引起的一种缺血、缺氧所
6、引起的一种临床综合症。临床综合症。临床表现临床表现 胸骨后压榨性或紧缩性胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，向左肩或左臂放射，疼痛，向左肩或左臂放射，每次每次35分钟，常有明显分钟，常有明显的诱因。的诱因。结局结局心绞痛发作多能在用药后缓解，多次发作可形成心肌梗死（二）心肌梗死二）心肌梗死 myocardial infarction是由于心肌严重而持久的缺血、缺氧所引起的心肌局部性坏死。病因与发病机制病因与发病机制1.冠状动脉血栓形成；2.痉挛3.斑块内出血；4.心脏负荷过重；5.出血、休克。心肌梗死的部位心肌梗死的部位 主要发生在左前降支区域，如左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，约占全部心肌梗死50
7、%。次是右主干支配区域：左室后壁、室间隔后1/3及右心室，约占全部心肌梗死2530%。再次是左主干或左旋支支配区域，即左室侧壁、膈面、左房及房室结，占1520%梗死类型梗死类型 （1）心内膜下心肌梗死；Subendocardial myocardial infarction 1cm，严重时融合呈环状（2）区域性或透壁性梗死；Transmural myocardial infarction2.5cm 全层或2/3梗死的病理演变梗死的病理演变6 h以前无变化6 h 后 苍 白,8 9 h 后 土 黄。第4天起梗死灶周围出现炎性充血带。第7天后出现肉芽组织。3周后梗死灶逐渐机化及瘢痕形成。心肌梗死的
8、生化改变心肌梗死的生化改变1.急性期 血和尿中肌红蛋白升高，612h 内出现峰值2.SGOT、SGPT、CPK、LDH升高 2436小时达峰值，36天降至正常。3.CPK具有MI临床诊断意义心肌梗死的心肌梗死的后果及并发症后果及并发症1.乳头肌功能失调 3天内，心衰 2.心 脏 破 裂：3 1 3%2周内，47天（1）左室下1/3处（2）室间隔破裂（3）左室乳头肌断裂 3.室 壁 瘤：v e n t r i c u l a r aneurysm 1030%4.附壁血栓mural thrombosis5.休克：面积 大于 40%时6.急性心包炎：1530%梗死后24天7.心率失常：（三）心肌纤维
9、化三）心肌纤维化 myocardial fibrosis 所有心腔扩张，附壁血栓（四）冠脉性猝死（四）冠脉性猝死sudden coronary death 中年男性，立即或1数小时死亡。两个条件：两个条件：1.除外自杀、他杀 2.一支以上冠脉中、重度AS，可有复合 病变，但无其他致死性疾病。严重电生理紊乱 心室纤颤 第三节第三节 高血压高血压hypertension 概念：原发性高血压是一种原因未明的、以概念：原发性高血压是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高体循环动脉血压升高(140/90mmhg或或18.4/12.0kpa)为主要表现的独立性全身疾病，为主要表现的独立性全身疾病，全身细动脉
10、硬化为基本病变全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、，常引起心、脑、肾及眼底病变。（又称高血压病）脑、肾及眼底病变。（又称高血压病）继发性高血压继发性高血压由其他疾病引起的症状由其他疾病引起的症状性血压持续升高。原发病治愈后可复（肾动性血压持续升高。原发病治愈后可复（肾动脉狭窄、急慢性肾炎、嗜铬细胞瘤等）脉狭窄、急慢性肾炎、嗜铬细胞瘤等）多见于中老年人，常伴冠心病，性别无差异多见于中老年人，常伴冠心病，性别无差异一一 病因及发病机理病因及发病机理（一）发病因素（一）发病因素1.遗传因素遗传因素:家族聚集家族聚集 双亲双亲2-3倍，单亲倍，单亲1.5倍倍 研究显示：研究显示：1）有血管紧张素编码基
11、因的变有血管紧张素编码基因的变异。异。2）血清中含有一种激素样物质，可抑制血清中含有一种激素样物质，可抑制Na/k-ATP酶的活性，导致细胞内酶的活性，导致细胞内 Na、K、Ca离子浓度升高离子浓度升高 细小动脉收缩。细小动脉收缩。受多基因遗传影响加后天因素受多基因遗传影响加后天因素2.饮食因素饮食因素：人群发现有高钠饮食敏感个体，人群发现有高钠饮食敏感个体，K、Ca离子摄入减少可促进高血压。（三者比例失调）离子摄入减少可促进高血压。（三者比例失调）3.职业和社会心理应激因素：职业和社会心理应激因素：紧张、心理障紧张、心理障碍、等。碍、等。（二）发病机制：（二）发病机制：外界、内在不良刺激外界
12、、内在不良刺激 （包括遗传易感）（包括遗传易感）大脑皮层功能紊乱大脑皮层功能紊乱 ATCH 血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶 肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌 （盐素（盐素保钠排钾）保钠排钾）交感、肾上腺髓质系统兴奋交感、肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌增高儿茶酚胺分泌增高 全身细小动脉痉挛、硬化全身细小动脉痉挛、硬化 肾缺血肾缺血 血压升高血压升高 血容量血容量 钠水潴留钠水潴留 摄钠过多及遗传摄钠过多及遗传肾素肾素 血管紧张素血管紧张素II 醛固酮醛固酮 钠敏感钠敏感二二 类型和病理变化类型和病理变化（一）缓进型高血压（一）缓进型高血压（chronic hypert
13、ension)又称良性高血压（又称良性高血压（benign）病理改变病理改变 1.机能紊乱期机能紊乱期 全身的细、小动脉间断性痉挛。无器质性病变，血压常全身的细、小动脉间断性痉挛。无器质性病变，血压常有波动，升高时可有头疼、头晕。（休息、心理调适、安有波动，升高时可有头疼、头晕。（休息、心理调适、安定可缓）定可缓）2.动脉系统病变期动脉系统病变期（1）细动脉玻变）细动脉玻变（arteriolosclerosis）指中膜指中膜仅仅 1-2 层 平 滑 肌 的 或 直 径层 平 滑 肌 的 或 直 径1mm的最小动脉。的最小动脉。机制机制：血浆蛋白内渗；分泌血浆蛋白内渗；分泌细胞外基质；平滑肌细胞
14、凋细胞外基质；平滑肌细胞凋亡亡胶原修复。胶原修复。以入球动脉和视网膜动脉硬以入球动脉和视网膜动脉硬化最具有诊断意义化最具有诊断意义。（2 2）肌型小动脉硬化）肌型小动脉硬化 内膜纤维组织和弹力纤维增生，中膜平滑内膜纤维组织和弹力纤维增生，中膜平滑肌肥大。肌肥大。（3 3）弹力肌型和弹力型动脉：）弹力肌型和弹力型动脉：可伴可伴AS.临床：临床：血压长期升高失去波动性，患者血压长期升高失去波动性，患者多症状明显。多症状明显。3.3.内脏病变期内脏病变期（1）心脏心脏 concentric hypertrophy 400克克以上，左室以上，左室1.5-2cm.肉柱、乳头肌增粗变圆。肉柱、乳头肌增粗变
15、圆。eccentric hypertrophy 心腔扩张心腔扩张 hypertensive heart disease 临床表现：心悸、心电图示临床表现：心悸、心电图示左室肥大、重者心衰的症左室肥大、重者心衰的症状和体征。状和体征。（2 2）肾脏）肾脏 肉眼：肉眼：细动脉性肾硬化或原发性细动脉性肾硬化或原发性颗粒性固缩肾。颗粒性固缩肾。镜下：镜下：1）肾小球纤维化、玻变，）肾小球纤维化、玻变，健存的肾小球肥大；健存的肾小球肥大；2）肾细动脉硬化、间质）肾细动脉硬化、间质结缔组织增生，淋巴细胞浸结缔组织增生，淋巴细胞浸润润临表：蛋白尿、颗粒管型。临表：蛋白尿、颗粒管型。重时多尿、夜尿、低重时多尿
16、、夜尿、低比重尿。比重尿。晚期尿毒症。可死于心、脑并发症。晚期尿毒症。可死于心、脑并发症。（3 3）脑：）脑：1）高血压脑病高血压脑病hypertensive encephalopathy 脑水肿致头疼、呕吐、视力障碍；脑水肿致头疼、呕吐、视力障碍；hypertensive crisis2）脑软化脑软化softening of the brain多为微梗死多为微梗死灶。灶。（microinfarctmicroinfarct）最终以胶质瘢痕修复。最终以胶质瘢痕修复。3）脑出血脑出血 基底节、内囊、基底节、内囊、大脑白质、桥脑和小大脑白质、桥脑和小脑等处。脑等处。原因：原因：脑细小动脉硬化质脆，脑细小动脉硬化质脆，微小动微小动脉瘤破裂。脉瘤破裂。脑出血脑出血病变：病变：出血区域可完全被破坏，形成囊腔状，其内出血区域可完全被破坏，形成囊腔状，其内充充 满坏死组织和凝血快。满坏死组织和凝血快。出血部位与症状的关系：出血部位与症状的关系：内囊出血对侧偏瘫及感觉丧失内囊出血对侧偏瘫及感觉丧失 出血破入脑室，突然昏迷而死亡出血破入脑室，突然昏迷而死亡 左侧脑出血引起失语左侧脑出血引起失语 桥脑出血同
