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1、继续医学教育管理继续医学教育管理病历书写基本规范病历书写基本规范培训培训继续医学教育管理继续医学教育管理 2010年卫生部印发了年卫生部印发了病历书写基本规病历书写基本规范范（卫医政发（卫医政发201011号），本规范自号），本规范自2010年年3月月1日起实施。日起实施。继续医学教育管理继续医学教育管理一、病历文书重要性一、病历文书重要性 病历文书质量反映了医务人员的综合素病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。技术水平。1、教学科研、管理提供科学依据；、教学科研、管理提供科学依据；2、医保支付的凭据；、医保支付
2、的凭据；3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；继续医学教育管理继续医学教育管理二、基本要求二、基本要求 继续医学教育管理继续医学教育管理 相关概念相关概念1、病历、病历影像、切片等资料也作为病历文书影像、切片等资料也作为病历文书2、病历文书书写、病历文书书写继续医学教育管理继续医学教育管理病历书写总体要求病历书写总体要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范继续医学教育管理继续医学教育管理其他要求其他要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；病历书写应规范使用医学术语，文字工整，病历书写应规范使用医学
3、术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。继续医学教育管理继续医学教育管理病历修改病历修改 病历书写过程中出现错字时，应当用双线病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。写的病历的责任。继续医学教育管理继续医学教育管理病历书写资格病历书写资格 病历
4、应当按照规定的内容书写，并由相病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。专业工作实际情况认定后书写病历。继续医学教育管理继续医学教育管理病历中时间书写要求病历中时间书写要求 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用和时间，采用24小时制记录。小时制记录。如
5、：如：2013-4-10-15：30继续医学教育管理继续医学教育管理三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求继续医学教育管理继续医学教育管理 住院病历内容住院病历内容 住院病历内容包括住院病案首页、入院记住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。料等。住院病历首页存在
6、问题住院病历首页存在问题1、填写项目不全，有空缺。如：进修医师、填写项目不全，有空缺。如：进修医师、研究生实习医师、实习医师等研究生实习医师、实习医师等要求：不得出现空项，如无内容可填，用要求：不得出现空项，如无内容可填，用“”2、入院诊断填写错误。、入院诊断填写错误。要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。的诊断。3、实际住院天数计算错误。如：入院、实际住院天数计算错误。如：入院2011.6.21，出院时间，出院时间2011.6.30，住院天数，住院天数为为10天。天。要求：实际住院天数的计算，入院当天和要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天
7、只算出院当天只算1天。天。4、主要诊断选择错误。、主要诊断选择错误。要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。时间最长的疾病诊断。如：如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛痛”，选择主要诊断应为，选择主要诊断应为“心绞痛心绞痛”5、抢救成功次数的填写错误、抢救成功次数的填写错误要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败
8、。最后一次为抢救失败。抢救成功：指通过抢救使危及生命体征抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达生命体征恢复正常，病情平稳达24小时小时以上。病情平稳以上。病情平稳24小时以上，再次出现危小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。按抢救计算。6、医疗质量安全监测指标填写错误、医疗质量安全监测指标填写错误要求：要求：前前8项，根据实际情况填写：项，根据实际情况填写：1、是；、是；2、否、否后
9、后25项，根据实际情况填写：项，根据实际情况填写：1、有；、有；2、无、无 所有首页中所有首页中“口口”，均填写均填写“数字数字”出院记录存在问题出院记录存在问题 入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱过于简单。嘱过于简单。要求：要求：必须客观实际，详细描述各阶段情况，必须客观实际，详细描述各阶段情况，特别是出院医嘱，必须详细具体。特别是出院医嘱，必须详细具体。如：口服或注射何药？多大量？多长时间？如：口服或注射何药？多大量？多长时间？多长时间复查？（一周？、一月？）；多长时间复查？（一周？、一月？）；注意事项等。注意事项等。不能笼统地不能笼统地“按时服药，
10、定期复查按时服药，定期复查”。死亡记录存在问题死亡记录存在问题 1、死亡诊断填写欠缺。、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰呼吸、循环衰竭竭”、“呼吸心跳停止呼吸心跳停止”要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊断疾病诊断2、诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过、诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。描述不具体、不详细。要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。多大量？用后效果？），死亡时间。3、死亡时
11、间有出入。与死亡前抢救记录和、死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和护理记录不一致。护理记录不一致。要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。4、书写死亡记录可代替出院记录。、书写死亡记录可代替出院记录。要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。入院记录存在问题入院记录存在问题1、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。如：记录时间与入院时间一致；打印病历时如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印错误，如间打印错误，如“2011-6-0-9：00”要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合要求
12、：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。实际。2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。面。如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现病如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现病史中未体现。史中未体现。要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，要将主要的症状和体征描述全面。点，要将主要的症状和体征描述全面。3、现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗、现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治
13、疗用药等情况未描述或描述不具体。用药等情况未描述或描述不具体。如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果如何？等等效果如何？等等要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。等。要与主诉描述相一致。4、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。
14、治疗、用药、效果等描述不详细。如如“高血压病史高血压病史5年年”，平素如何治疗？，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压控制如何？不清口服何药？多大量？血压控制如何？不清楚楚 如如“3年前曾做过腹部手术年前曾做过腹部手术”，诊断何病？，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在情况如做何手术？在那个医院做的？现在情况如何？均未描述。何？均未描述。如如“平素体健，乙肝病史平素体健，乙肝病史8个月个月”矛盾矛盾要求：既往史是对既往健康状况的描述，要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既往患如既往患*病，必须对该病的诊疗情况进病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。行详细描述。5、婚育史缺陷。无生育情况描
15、述。、婚育史缺陷。无生育情况描述。如如“适龄结婚，育有适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均子，子女与丈夫均体健体健”（该病人男子）（该病人男子）要求：婚育史必须描述全面（婚、育），要求：婚育史必须描述全面（婚、育），注意一致。注意一致。6、体格检查缺陷。、体格检查缺陷。（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不一致。病程记录不一致。如诊断如诊断“血栓性脉管炎血栓性脉管炎”但未发现有脉管但未发现有脉管炎的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、炎的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次病程记录不一致（单肝大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项否决）；
16、诊断项否决）；诊断“全身软组织挫伤全身软组织挫伤”但无相但无相关体征。关体征。（2）体检描述不准确。）体检描述不准确。如胸部触诊：双侧语颤对称、相等。如胸部触诊：双侧语颤对称、相等。要求：体格检查描述必须客观、真实、准要求：体格检查描述必须客观、真实、准确，不能让第二个人有另一种猜测。确，不能让第二个人有另一种猜测。7、辅助检查记录缺陷。、辅助检查记录缺陷。（1）未标注检查时间；）未标注检查时间；（2）辅助检查结果抄录错误。）辅助检查结果抄录错误。要求：辅助检查应标注检查时间；抄录检查要求：辅助检查应标注检查时间；抄录检查结果应准确无误。结果应准确无误。8、初步诊断缺陷。、初步诊断缺陷。（1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但、脑出血病人有高血压，但未诊断；未诊断；（2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。断不一致。要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一
