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1、附录A上海行政审批告知承诺书（参考样本）图A.1图A.7给出了告知承诺书参考样本。XX（部门名称）告知承诺书（事项名称）（年）第一号申请人：（自然人）姓名:证件类型：证号：联系方式：（法人）单位名称：证件类型：证号：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：委托代理人：姓名：证件类型：编号：联系方式：行政审批部门：联系人姓名：联系方式：图A.1告知承诺书参考样本（基本信息部分）彳亍政审批部门的告知按照上海市行政审批告知承诺管理办法，本行政审批部门就行政审批事项告知如下：本右政审批事项的依据为：1.XXX）第XXX条：XXXo二、法定条件基亍嬴审轮事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：1 Y
2、YYY三、应当提交的材料根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：（一）XXX-四、需要补完提交的材料下列材料，申请人应当限期补交。补交时间：在年_月_日前提交（I）材料名称1：（2）材料名称2：五、承诺的期限和效力申请人愿意作出承诺的，行政审批部门先予受理，做出审批决定。申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政审批部门将当场作出行政审批决定。申请人逾期不作出承诺的，行政审批部门将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政审批部门将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。申i青人应在承诺期限内补齐材料，并
3、通过原申请渠道提交行政审批部门进行审核。六、事中事后监管对作出准予许可的行政许可事项，行政审批部门进行检查和监管。1 .审批事项办结后2个月内，主动开展抽查检查，对申请人承诺内容是否属实进行检查；2 .所有抽查检查合格的审批事项采取“双随机、一公开”的方式，进行日常监管；3 .执法监管结果纳入“互联网+监管”平台。七、告知承诺书公开本告知承诺书（下列内容二选一）：口公开，公开范围为公开时限为公开查询地址为口不公开。八、违诺惩戒（不实承诺可能承担的民事、行政、刑事责任。）（一）作出准予行政审批决定后，被审批人在告知承诺书约定的期限内未提交材料或者提交的材料不符合要求的，行政审批机关依法撤销行政审
4、批决定。（二）申请人未履行承诺，有以下行为之一的，认定为违诺失信行为，责令其限期整改，并纳入上海市公共信用信息服务平台予以记录不公示：整改后仍未达到条件的，撤销行政许可决定：（1） XXXX；九、诚信管理对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料的，将在行政审批部门的诚信档案系统留下记录，对申请人以后的同一行政审批申请，不再适用告知承诺的审批方式。图A.2告知承诺书参考样本批后核查（补交材料）类型行政审批部门的告知部分行政审批部门的告知按照上海市行政审批告知承诺管理办法，本行政审批部门就行政审批事项告知如下:一、审批依据本右政审批事项的依据为：1 .XXX第XXX条：XXXo二、法定条件耒行政
5、审证事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：1YYYY三、应当提交的材料根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：（）XXX.四、现场检善时间和检查内容下列内容，行政审批部门做出行政审批决定后2个月内对承诺内容进行检查：图A.3告知承诺书参考样本批后核查（现场检查）类型行政审批部门的告知部分行政审批部门的告知按照上海市行政审批告知承诺管理办法，本行政审批部门就行政审批事项告知如下：一审批依据本右政审批事项的依据为：1 .XXX第XXX条：XXXo二、法定条件本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：1YYVY三、应当提交的材料根据审批依据和法定
6、条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：（-b）XXX四、免于提金的材料下列材料，通过政府内部核查、申请人承诺方式免于申请人提交：五、免于核查内容下列内容，由申请人按照告知承诺书进行自查，符合告知承诺要求的，做出承诺，行政审批部门直接受理审批颁发XXX许可证，不再要求现场核查且符合要求后才签发XXX许可证。行政审批部门将申请人信息、承诺信息推送至监管部门，由其纳入日常监督管理。免于核查内容有：XXX六、泉诺的期限和效力申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起日内作出承诺。申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书后，行政审批部门将当场作出行政审批决定。申请人逾
7、期不作出承诺的，行政审批部门将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政审批部门将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任。七、事中事后监管对作出准予许可的行政许可事项，行政审批机关进行检查和监管。1 .审批事项办结后2个月内，主动开展抽查检查，对申请人承诺内容是否属实进行检查；2 .所有抽查检查合格的审批事项采取“双随机、一公开”的方式，进行日常监管；3 .执法监管结果纳入“互联网+监管”平台。八、告知承诺书公开本告知承诺书（下列内容二选一）：口公开，公开范围为公开时限为公开查询地址为口不公开。九、违诺惩戒（不实承诺可能承担的民事、行政、刑事责任。）（一）作
8、出准予行政审批决定后，通过政府内部核查等方式，发现承诺不符合审批条件的，行政审批部门依法撤销行政审批决定。（二）申请人未履行承诺，有以下行为之一的，认定为违诺失信行为，责令其限期整改，并纳入上海市公共信用信息服务平台予以记录不公示：整改后仍未达到条件的，撤销行政许可决定：（1）XXXX；十、诚信管理对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料的，将在行政审批部门的诚信档案系统留下记录，对申请人以后的同一行政审批申请，不再适用告知承诺的审批方式。图A.4告知承诺书参考样本免于核查类型行政审批部门的告知部分彳亍政审批部门的告知按照上海市行政审批告知承诺管理办法，本行政审批部门就行政审批事项告知如下：
9、一、审批依据本行政审批事项的依据为：1 .XXX）第XXX条：XXXo二、法定条件无后嬴审整事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：1.XXXX2 三、应当提交的材料根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料：（一）XXX：四、需要事后补充提交的材料下列材料，申请人应当限期补交。补交时间：在年_月_日前提交（I）材料名称1：（2）材料名称2：五、承诺的期限和效力申请人愿意作出承诺的，行政审批部门先予受理，待申请人补齐全部材料后，颁发相关批文、证照。归港人应在承诺期限内补齐材料，并通过原申请渠道提交行政审批部门进行审核。请人在承诺期限内不能补齐容缺受理材料或材料
10、不符合规定的，将终止办理该事项。六、告知承诺书公开本告知承诺书（下列内容二选一）：口公开，公开范围为,公开时限为,公开查询地址为OO不公开。图A.5告知承诺书参考样本容缺受理模式-行政审批部门的告知部分申请人的承诺申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：（一）所填写的基本信息真实、准确；（二）已经知晓行政审批部门告知的全部内容：（三）本机构能够符合行政审批部门告知的条件和技术能力要求，并按照规定接受后续监管；（四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供：（五）上述陈述是申请人真实意思的表示；（六）愿意承担虚假承诺、承诺内容严重不实、违反承诺行为、实际情况与承诺内容不符等行
11、为所引发的相应法律责任，以及审批部门告知的各项惩戒措施。申请人（委托代理人）：行政审批部门：（签字盖章）（盖章）年月日年月日（一式两份）图A.6告知承诺书参考样本告知承诺模式-申请人的承诺部分申请人的承诺申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：（一）所填写的基本信息真实、准确；（二）对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供：（三）已经知晓在承诺期限内不能补齐容缺受理材料或材料不符合规定的，将终止办理该事项。（四）上述陈述是申请人真实意思的表示；（五）愿意承担虚假承诺、承诺内容严重不实、违反承诺行为、实际情况与承诺内容不符等行为所引发的相应法律责任。申请人（委托代理人）：行政审批部门：（签字盖章）（盖章）年月曰年月日（一式两份）图A.7告知承诺书参考样本容缺受理模式-申请人的承诺部分A
