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1、护理学院本科生毕业综合训练个案护理病历（适用于护理学专业）学院：护理学院专业：护理学班级：12级统本护理班学号：学生姓名：联系电话：_指导教师L职称：助教指导教师2：职称：副主任医师实习医院：XX医院完成日期：XX年12月31日护理学院制实习地点：XX医院神经外科科室实习时间：XX年11月1日一XX年11月29日此护理个案病情观察时间：XX年11月5日一12月17日个案护理病历：一例自发性脑出血患者的护理一、病例介绍患者XXX,男，53岁，已婚浙江宁波人，患者缘于上午9时许工作中突然晕倒，不能站立。不能言语，伴左侧肢体无力，无恶心呕吐，无四肢抽搐，有大小便失禁。由亲属及120急救车送当地奉化市
2、人民医院急救，检查头颅CT示右侧大脑半球高血压脑出血，脑内血肿量大，右侧脑室受压消失大脑中线结构轻度左偏，给予留置导尿，建议转上级医院救治。为进一步救治，于今日13时许转送我院急诊，测血压180/105InmHg,拟“自发性脑出血”立即收治入科抢救。患者入院以来，呈浅昏迷状态，精神萎靡，有躁动，无呕吐，未进食及睡眠，体重无明显变化。初步诊断：1 .右侧大脑半球急性高血压脑出血2 .右侧急性脑内血肿3 .左侧肢体偏瘫4 .高血压病3级级高危。诊断证据：1 .患者明确高血压急性脑出血，出血量大，病情危重。2 .突发意识不清伴左侧肢体无力4小时余。3 .肌力：右侧肢体V级，左侧肢体0级。4 .奉化市
3、人民医院头颅CT检查示右侧大脑半球高血压脑出血，脑内血肿量大，右侧脑室受压消失，大脑中线结构轻度左偏。二、入院患者护理评估单（一）一般资料：姓名：XX入院日期：XX年11月5日性别：男入院方式：平车推送年龄：53病历记录时间：XX年11月5日职业: 民族: 籍贯: 婚姻:工人汉族浙江省宁波市 已婚文化程度：小学病史叙述者：患者亲属可靠程度：可靠入院医疗诊断：自发性脑出血主管医生：马江责任护士： XX住址：浙江省宁波市（二）现在健康状况：1 .入院原因主诉：突发意识不清左侧肢体无力4小时余现病史：患者缘于今日上午9时许工作中突然晕倒，不能站立。不能言语，伴左侧肢体无力，无恶心呕吐，无四肢抽搐，有
4、大小便失禁。由亲属及120急救车送当地奉化市人民医院急救，检查头颅CT示右侧大脑半球高血压脑出血，脑内血肿量大，右侧脑室受压消失大脑中线结构轻度左偏，给予留置导尿建议转上级医院救治，于13时许转送我院急诊，测血压180105mmHg,立即收入我院神经外科抢救。患者神志逐渐昏迷，精神萎靡，有躁动，无呕吐，未进食及睡眠，体重无明显变化。2 .日常生活规律及自理程度饮食型态：基本膳食休息睡眠型态：浅昏迷排泄型态：正常留置导尿个人穿着修饰与卫生情况：平素工作服着装整齐否认外地久居、血吸虫病疫水接触史。日常活动与自理情况：完全依赖嗜好：无不良嗜好性生活型态（婚育史）：已婚，妻子体键，有一子，妻及子均健康
5、。3 .体格检查生命体征:体温：36.6C脉搏:80次/分呼吸：17次/分血压：170/10OmmHg体重：卧床未测身高：170Cm皮肤、淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染、出血性瘀斑及皮疹，未见皮下出血点，无肝掌未见蜘蛛痣。皮肤弹性好，未见水肿。全身浅表淋巴结无肿大。头面部：正常，无畸形，头发稀疏，五官端正。颈部：颈软，无抵抗,未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨压痛不能配合，肋间隙正常，胸壁静脉无扩张。腹部：视诊腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，未见异常蠕动。触诊腹壁软，无
6、压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下W未触及，肝颈静脉回流征阴性胆囊未触及明显异常，墨菲征患者不能配合检查，膀胱不胀，双肾未触及。叩诊呈鼓音，移动性浊音（一），肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间。肝区叩击痛（一）双侧肾区叩击痛（一）。听诊肠鸣音正常，3次/分，未闻及振水音及血管杂音。脊柱、背部四肢：背部发育正常，无畸形，生理弯曲存在，活动不灵活。四肢无明显畸形，无明显水肿，无下肢静脉曲张，四肢肩关节无畸形，四肢肌力，右侧肢体V级，左侧肢体O级，肌张力正常，槎动脉搏动正常。足背动脉搏动正常。会阴部：正常，未见阴囊水肿。引流物及伤口：引流尿液色淡黄，全身未见明显伤口。4 .特殊检查与实验
7、结果CT：头颅CT示右侧大脑半球急性高血压脑出血，脑内血肿量大右侧脑室受压消失，大脑中线结构轻度左偏。脑脊液检验:红细胞计数（脑脊液）3200.00、白细胞计数（脑脊液）490*10A9/Lf、透明度偏浑f、脑脊液蛋白1.36gLt、细菌培养无细菌生长t。血常规、血气分析检验：白细胞14.90*109L中性粒细胞11.49*109Lt中性粒细胞百分比77.1%t、红细胞3.32*1072/LI、血红蛋白lO9gLI、血小板514*109Lt、总蛋白73.2gL白蛋白38.9gLI、葡萄糖8.44mmolLf、氮96mmolL、甘油三酯2.11mmol/Lt。心电图：窦性心律，室性期前收缩。（三
8、）既往健康状况：既往史：否认高血压糖尿病等慢性病史，否认心脏病、肾病等重要脏器疾病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。传染病史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史过敏史：否认药物、食物过敏史家族史：父母已去逝多年，有三个哥哥三个姐姐一个弟弟，有二个哥哥已去逝，其余健康，家族中无传染病及遗传病史。(四)心理状况：1 .一般心理状态：表情、态度：神态昏迷，表情淡漠感知能力：刺痛有感觉认知能力：浅昏迷、认知障碍情绪状态：焦虑、躁动行为状态：患者很难配合2 .对健康与疾病的理解与认识：弱3 .应激水平及应对能力：弱4 .性格特征：外向、脾气有点急躁5 .个性倾向性：自尊心强，缺乏安全感
9、(五)社会状况：1 .主要社会关系及相互依赖程度：家属，依赖性强2 .社会组织关系与支持程度：家人与朋友都极度支持3 .工作学习情况、医疗条件：普通职工，医疗自费4、家庭及经济状况：中等收入家庭5.生活环境与生活方式：平日喝酒抽烟，白酒平均每天半斤，吸烟每天一包三、护理计划单科别：神经外科床号：17床姓名：XX住院号：259387日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期XX-11-061、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物、痰液粘稠滞留呼吸道、意识障碍导致咳嗽无效、无力咳痰有关。患者痰液变稀，易于咳出，能够掌握有效咳痰的方法。(1)注意观察患者咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量及性质。(2
10、)保持室内空气清新、洁净，注意通风。维持合适的温度(1820oC)和湿度(50%60%)使患者保持舒适体位，床头目标完全实现。患者痰易咳出，痰量减少痰液变稀。能正确进行有效咳嗽、排痰。XX-11-18抬高15。30。有助于改善呼吸和咳嗽排痰。(3)给予患者翻身、叩背促进排痰。(4)给予患者吸痰，雾化吸入促进痰液稀祥.，XX-11-062、体温过高:与术后颅内感染有关。患者体温降至正常水平内。(1)密切监测体温变化情况，每隔12小时测一次体温，观察病情紧展及治疗效果。(2)轻度发热时给予冰袋物理降温或温水擦浴，高热时汇报医生遵医嘱给予降温药物。(3)遵医嘱应用抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应，
11、并及时汇报医生。患者的体温降至正常范围内。XX-11-24XX-11-073、营养失调:低于机体需要量.与进食量减少机体消耗量增多和吸收障碍有关。患者体.重上升至正常水平，能够摄入各种营养物质。(1)给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质饮食，脂质摄入以适量为主，少量多餐。(2)遵医嘱给予静脉补充营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸白蛋患者体重上升至正常水平，营养有所改善。XX-12-16白、脂肪乳等。（3）定期测量患者体重。XX-11-064、有受伤病人不发（1）休息与安病人没有XX-11-18的危险:与生由意识全：患者绝对发生因意脑出血导障碍所导卧床休息24识隙碍而致脑功能致的误周，床头抬高
12、并发的误受损、意识吸、窒息、1530,以减吸、窒息障碍有关。感染和压轻脑水肿。加压疮和感疮等并发保护性床栏，染。症。必要时约束带适当约束。置患者平卧位头偏向一侧，及时清除口、鼻腔分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、误吸和窒息。严格控制输液速度和输液的量，输液时专人守护。患者过度躁动时遵医嘱使用镇静剂。.生活护理：每天床上擦浴12次，每隔2小时予患者翻身、拍背、骨隆突处按摩，翻身时幅度不可过大，以免加重出血。加强口腔、皮肤和大小便的护理防止便秘。每天予患者整理床单位，及时更换脏床单被套，保持床单位整洁、干燥，使用气垫床，以预防压疮。将患者左侧肢体置于功能位，指导和协助患者进行肢体的被动运动，预防关节
13、僵硬和肢端缺血痉挛。(3).病情观察：密切监测患者生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时报告医生XX-11-065、潜在并配合药物(1)病情评发生脑疝XX-11-19发症:脑疝治疗，预估：严密监测时得到及防脑疝发瞳孔、意识、时发现与生，能及体温、脉搏、抢救。时发现并呼吸、血压等识别脑变化，如发现疝。患者呈剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆症状，应立即报告医生。(2)配合抢救：立即予患者吸氧并迅速开放通道，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉注射吠塞米，同时备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、和抢救药品。注意观
14、察患者尿量和尿液颜色。XX-Il-H6、潜在并预防上消（1）病情监发生上消XX-11-17发症:上消化道出血测：观察患者化道出血化道出血的发生，有无恶心、上时得到及能及时发腹部疼痛、饱时发现与现出血。胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。每次鼻饲喂食前先抽吸胃液，并观察其颜色，如为咖啡色或血性，提示发生上消化道出血。观察患者大便的颜色、量和性状，进行大便隐血试验以及时发现小量出血。观察患者有无面色苍白、口唇发绢、皮肤厥冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克的表现并配合抢救，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充循环血量、纠正酸中毒、应用血管活性物质。抢救。(2)心理护理：告知患者和家属上消化道出血发生的因素。安慰患者及家属，消除其紧张情绪，创建温馨舒适的环境，以利于患者休息。(3)饮食护理：遵医嘱禁食、禁水，出血停止后给予无渣、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食，少量多餐，防止胃粘膜损伤及加重出血。(4)用药护理：遵医嘱予患者奥美拉嗤、雷尼替丁减少胃酸分泌，冰盐水+去甲肾上腺素经胃管注入止血,枸椽酸锦钾口
