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1、个案护理题目：一列瘢痕子宫破裂致失血性休克的抢救护理职称：护士科室：二十四病区工号：姓名：联络电话：审查结果：口通过口不通过审查者：XX市人民医院XX市妇幼保健院内容包括：题目：一、前言二、案例说明三、文献查证四、护理问题与改善方案五、结论：六、参考资料（参考资料必须为近5年且25篇）参考文献的格式及举例1 .期刊类【格式】序号作者.篇名J.刊名，出版年份，卷号（期号）：起止页码.【举例】王海粟.浅议会计信息披露模式J.财政研究，2004,21（1）：56-58.2 .专著类【格式】序号作者.书名M.出版地：出版社，出版年份：起止页码.3 .报纸类【格式】序号作者.篇名N.报纸名，出版日期（版
2、次）.4 .论文集【格式】序号作者.篇名C.出版地：出版者，出版年份：起始页码.备注：全文字数要在4000以上一、前言妊娠期子宫破裂是产科严重并发症之一，它不但严重影响产妇健康，甚至危及目儿的生命，如未能及时诊断、处理，常导致胎儿及产妇死亡，及时抢救患者生命是关键，有报道指出国内的子宫破裂发生率为O.06%o-1.4%o,其中以疤痕子宫破裂为主，占子宫破裂的57.43%,子宫破裂常发生于梗阻性难产、子宫肌壁有病理改变或者疤痕子宫。因此，预防妊娠期子宫破裂成为了临床的重点，当发生子宫破裂时要时刻警惕失血性休克的发生，做到早发现，早诊断，早治疗，为抢救患者生命提供有利时机。2017年1月我院成功抢
3、救了一例疤痕子宫破裂致失血性休克的患者，现将护理体会报告如下：二、案例说明（一）患者简介患者，女，32岁，郑琼瑶，职业不详，育有一女，是XX人，常年居住XX（二）疾病过程1.现病史因“停经6月余，腹痛5小时”来院，患者主诉5小时前臀部与别人腿部相撞后出现下腹痛，持续性，较剧，无放射痛，伴恶心，3小时余前出现全腹痛，持续性，较剧，并逐渐加重，伴大汗淋漓，伴腹胀，伴恶心，无呕吐，无发热，无阴道流血，无阴道流液，肛门停止排便3天。3.138:00腹痛症状如前，面色苍白，查体：P：114次/分，BP：89/56毫米汞柱，主任医师会诊后考虑“失血性休克，”存在“剖腹探查”指征，术中探查发现子宫前壁见一纵
4、行陈旧性裂口，约13Cnb吸出腹腔内陈旧性积血及血凝块约2000ml,确诊为“子宫破裂。予行子宫破裂缝合术，术后转ICU治疗，3月14日转产科病房，3月18日治愈出院。患者当天急诊在全身麻醉下行“子宫下段剖宫产术+子宫破裂缝合术”，术后诊断：“子宫破裂”。于11：00转入IClL患者意识清，创口敷料干燥，带下留置盆腔引流管一条，见IonII淡血性液引出，已接引流袋，妥善固定，一条留置尿管，见尿液流出，色深，已妥善固定，医嘱于特需护理，禁食，吸氧，心电监护以及补液抗炎对症治疗。患者术后复测体温37.6摄氏度，无诉疼痛不适。3月14日（术后第二天）患者生命体征稳定，予转回产科病房，肛门有排气，今医
5、嘱改全流饮食，患者进食后无诉腹痛、腹胀，无恶心、呕吐不适，创口敷料干燥，未见渗血、渗液，。3月15日（术后第三天），今医生予拔除盆腔引流管，创口敷料干燥，未见渗血、渗液，患者无诉不适。3月18日，患者康复出院。2 .既往史既往有“鼻窦炎”病史，生育史：1-0-0-1,5年前因“羊水过少”于当地医院行“剖宫产术”，否认高血压，糖尿病史。3 .辅助检查查体：神志清，面色苍白，T：36.2摄氏度，P：118次/分，R：21次/分BP:100/61毫米汞柱，心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹肌紧张，全腹压痛，拒按，无反跳痛，肠鸣音7-8次/分，不亢，下腹见长12Cm陈旧性瘢痕，四肢湿
6、冷。产科检查：宫高：24cm,腹围：85cm,胎位触不清，胎心未危及,无阴道流血、流液。1月13日急诊B超提示：“胎盘早剥可能，死胎”；急诊腹部B超提示，腹腔少量积液。门诊血常规：白细胞30,IX10八L,中性粒细胞：90.9%,血红蛋白：95gL,红细胞压积:28.3%,血小板计数：254109L,血糖：12.6molL,急诊肝肾功能未见异常。三、文献查证疤痕子宫围手术期护理：1.术前对产妇进行术前宣教和心理疏导，增强其认知程度和对剖宫术的信心；做好术前备皮和消毒工作，保持产妇会阴部位清洁，并指导其进行床上排尿训练。2.手中取仰卧位，减少手术人员的流动，严格无菌操作，做好术中配合工作缩短手术
7、时间，严密检测产妇的一般情况和生命体征，发现异常及时汇报医师及麻醉师。3.胎儿娩出后立即清理其呼吸道以防窒息，断脐并消毒，处理胎盘;术后严密观察产妇产后出血的情况并做好记录，同时嘱产妇卧床休息以防止产后子宫破裂；常规消毒手术切口，遵医嘱应用抗生素以防止产褥感染；指导产妇进行母乳喂养，并做好乳房护理；对产妇开展心理疏导以防止产后焦虑。疤痕子宫术中出血原因：子宫存在瘢痕是疤痕子宫再次剖宫产组的出血多于首次剖宫产组的主要原因，包括：1.瘢痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂；2.子宫瘢痕处胎盘附着导致胎盘粘连、植入；3.子宫瘢痕所致的子宫破裂；4.子宫瘢痕影响子宫收缩力疤痕子宫术前护理：1.快速、准确
8、进行静脉穿刺，建立有效静脉通道，以确保及时补充血容量。留取各项血液标本，完善各项检查。2.持续进行胎儿监护和心电、血氧饱和度监护,给予高流量吸氧(45Lmin)0严密观察胎儿心率变化和产妇生命体征及尿量变化，准确掌握病情进展，并做好记录。疤痕子宫术后护理：1.病情观察：由于子宫破裂出血多，子宫次全切除或子宫修补术后，各脏器微循环缺氧状态尚未恢复，手术创伤大，因此术后需严密观察生命体征、尿量、出血量。术后予心电监护，每30min监测1次血压、心率、呼吸、尿量及检查子宫收缩及阴道出血情况，保持各种导管通畅，注意保暖，准确记录24h出入量，必要时每4h测中心静脉压1次，为输液提供可靠的依据。2.心理
9、护理：患者良好的心理状态对配合临床治疗及疾病的康复起着积极的促进作用。我们对产妇及家属所表现的悲伤、怨恨、紧张、焦虑等情绪，表示同情和理解。通过主动耐心讲解疾病的有关知识和注意事项，提供温馨的护理服务，提高产妇治疗的信心。产妇因年龄、受教育程度、社会地位以及家庭环境的不同，所表现的心态呈现多样化，我们根据产妇情况，给予个性化的宣教。对文化程度较低的产妇，采用通俗易懂的语言及易懂明白的图片、模型，解释子宫破裂处理的方法和术后注意事项。在做好产妇心理护理的同时，也不能忽视其家属的心理状态，因为在整个治疗过程中家属同样经历着担心、忧虑和恐惧的心理历程。因此，除了做好产妇的心理护理外，我们还密切保持与
10、家属的联系，对家属给予安慰，并把治疗过程中可能出现的各种情况以及预后向家属详细解释，减轻他们的顾虑与不安，以取得他们的理解、支持和配合，从而帮助稳定产妇的心理。本组孕产妇经耐心疏导，情绪稳定，积极配合治疗和护理措施的实施。3.康复指导：术后6h协助产妇转身，24h后抬高床头，拔除尿管后协助产妇离床活动和解小便。特别注意防跌倒指导，指导产妇离床活动时有人搀扶，拔尿管后第1次如厕必须有护士或家属在旁陪伴，活动量和活动范围逐渐加大等。四、护理问题与改善方案（一）护理问题（该患者存在）.L失血性休克：与大量出血有关。2 .疼痛：与子宫破裂有关。3 .潜在感染：与手术切口，留置尿管有关。4焦虑5预感性悲
11、哀6 .知识缺乏（二）改善方案护理问题（主/预期目标护理措施效果评价客观资料）1.07:30全腹1.减轻患者疼1.仔细观察子宫收缩情况，产3.1308:00胀痛，剧烈痛妇下腹部出现病理性缩复环术前准备完时，立即通知医生，给予抑制毕，送人手术宫锁药物。室2心理护理：分散患者注意力3.做好术前准备2.08:00患者2.目标：患者生1监测生命体征，平卧6小时3月14日患定急诊行剖腹命体征恢复正后适当床上活动。者生命体征探查术及子宫常，创口愈合良2.饮食指导：禁食、禁饮。稳定，转回产破裂修补术于好，身体机能恢3.导管知识：妥善固定，并做科病房，肛门12：30术毕转复良好,康复出好引流管的宣教，保持引流
12、管有排气，今医入ICU。创口敷院通畅，勿提高、扭曲、脱出等，嘱改全流饮料干燥，带下留及时观察及记录引流管的液食，患者进食置盆腔引流管一条。3-1511:00患者心电监护：血压8849mmHg,氧饱和90%2.目标：患者血压及氧饱和升至正常。体量、色、性质，每周更换引流袋2次。4保持伤口敷料清洁干燥，观察腹部体征变化,预防感染。5遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。f.协助病人采取舒适卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。1 .迅速建立静脉通道至少2路，遵医嘱及时快速补液，输入晶体液，然后输胶体液，红细胞，新鲜冰冻血浆。注意调节输液速度，输液过程中注意药物的配伍禁忌，及时记录输注的药物名称，剂量，
13、患者的反应，做好输血护理，严格按照规范输注血液。2 .立即给予3Lmin吸氧。3 .每30min监测1次血压、心率、呼吸、尿量及检查后无诉腹痛、腹胀，无恶心、呕吐不适，创口敷料干燥，未见渗血、渗液。3月15日，今医生予拔除盆腔引流管，现创口敷料干燥，未见渗血、渗液，患者无诉不适。3月18日，患者康复出院3.1512:05心电监护：血压95/60mmIlg,氧饱和：97%o子宫收缩及阴道出血情况，保持各种导管通畅，注意保暖，准确记录24h出入量。4.潜在感染：与手术切口，留置尿管有关4.患者住院期间不出现感染症状1 .抢救过程中严格执行无菌操作技术原则，杜绝医源性感染的发生。2 .遵医嘱给予头死
14、理林钠治疗，预防感染的发生。3 .保持病室清洁，卫生，做好保暖，减少人员探视。4 .做好生活护理，保持尿管通畅，做好会阴护理。5 .密切观察体温变化，观察手术创口有无红肿渗血。4.3.18患者住院期间未出现感染5.焦虑5.缓解患者及家属的焦虑情绪1 .主动关心病人，取得患者的信任，使患者主动积极配合治疗。2 .想患者及家属做好充分的沟通，想患者及家属说明病情的变化，对患者及家属的悲伤焦虑等情绪表示同情。3.18住院期间患者及家属情绪稳定五、结论子宫疤痕是妊娠期子宫破裂的主要原因，有剖宫产，子宫肌瘤剔除术,子宫纵膈切开术,子宫破裂或穿孔修补术等病史的孕妇,子宫遗留瘢痕,特别是疤痕在子宫体部或创口
15、愈合不良者,可在妊娠期自发破裂m典型的子宫破裂诊断比较容易;但症状不典型的子宫破裂往往易被误诊或遗漏，该患者孕周小，无病理性缩复环及血尿等先兆子宫破裂，下腹痛，起病突然，剧烈腹痛,极易被诊断为胎盘早剥,护士要有富度的责任心,丰富的临床经验和扎实全面的业务知识，以及熟练掌握各种观察病情的能力，能够及早及时发现病情变化，因此建立一善的抢救组织，及时组织抢救尤为重要，其能很好的协调各方面关系，为抢救工作顺利进行提供保证。六、参考文献1高福梅，刘国莉，妊娠期子宫破裂12例临床分析J中国妇产科临床杂志,2013(2):128-1312姚巧燕,刘春艳.瘢痕子宫再次剖宫产的临床观察与围生期护理J.吉林医学，2012,23(2):261-263.3易晓芳，疤痕子宫剖宫产术中出血的因素与预防J.航空航天医学，10059334(2013)03034102.4郑开颜，项丽清，周路，等.21例胎盘植入致子宫切除患者的护理J
