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1、出血性中风（脑出血）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会制定的中国脑血管病防治指南（饶明俐主编，人民卫生出版社，2007年）。（1）
2、临床特点多在动态下急性起病。突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。（2）辅助检查血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等。影像学检查头颅CT扫描：是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。头颅MRl检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI,但MRl检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。脑血管造影（DSA）：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRl检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血
3、管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。（3）高血压性脑出血1、50岁以上者多见；2、有高血压病史；3、常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥；4、无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。（二）病类诊断1 .中经络：中风病无意识障碍者。2 .中脏腑：中风病有意识障碍者。（三）证候诊断血瘀髓虚证二、治疗方法（一）基础治疗参照中国脑血管病防治指南（卫生部疾病预防控制司、中华医学会神经病学
4、分会，2007,第一版）推荐的脑出血的治疗要求实施。（二）中医治疗给予口服中,汤剂、静脉滴注中药注射液、针灸、推拿、康复训练及护理。疗程4周。1 .口服中药汤剂（1）治则：破血化瘀，泄热醒神，豁痰开窍，填精补髓。（2）基础方：水蛭5g虻虫5g生大黄IOg（后下）生蒲黄15ga瓜篓20g三七粉5g”）石菖蒲15g龟板胶Iog出化）（3）加减：痰热腑实，加芒硝，枳实，厚朴；有意识障碍，加服安宫牛黄丸，服3-5天。大便稀，去大黄。气虚，加黄甚。2 .静脉滴注中药注射液清开灵注射液40ml,加入0.9%氯化钠注射液25OnIl中，每日1次静脉滴注；或醒脑静注射液20ml,加入0.9%氯化钠注射液25O
5、nIl中，每日1次静脉滴注。疗程为2周。3 .针灸生命体征稳定时开始。治疗期5次/周；随访期1-3次/周。针灸在病情平稳后即可进行，分为中脏腑、中经络辨证取穴。治疗大法：醒脑开窍，疏通经络，滋补肝肾。灸脏穴法针中选方:百会、内关、水沟、十二井穴、合谷、太冲。：针刺每日1次，每次留针30分钟，35次/周。水沟、十二井穴可采用点刺放血。中经络主穴：头针一顶中线、顶旁线、顶斜一线、顶斜二线体针一肩胭、臂脯、曲池、合谷、手三里、外关、风市、血海、足三里、丰隆、绝谷、解溪、太冲配穴：口眼歪斜一颊车、地仓、攒竹、额廖、承浆语言/言语障碍一头针：语言一区、二区、三区舌针：聚泉、金津、玉液体针：百会、风池（双
6、侧）、翳风（双侧）、完骨、天柱、哑门、廉泉、夹廉泉（双侧）、内关（双侧）、通里（双侧）小便失禁一百会、关元、水道（双侧）、内关、神门足内翻一丘墟、照海方法：针刺每日1次，每次留针30分钟，35次/周。（四）推拿选穴：肩鹘，曲池，合谷，环跳，阳陵泉，太冲手法：迟缓期一滚法，点法，拿法，擦法痉挛期一滚法，按法，揉法，摇法，扳法（五）康复措施早期康复的观点已被广泛接受，从中风病发病，即可开始康复方法的介入，但需注意具体方法的选择。康复训练手法调整总的规律：开始由治疗师用正确的运动模式，帮助患者进行被动运动，让患者记住这种运动感觉，然后在不出现异常运动模式的前提下，加上一点主动运动，治疗者从患者的运动
7、中观察、感受运动的正确与否，随着患者运动能力的改善，逐渐减少扶助量，增加主动运动的比重，最终达到没有辅助运动的主动运动。康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练等。1 .良肢位的设定中风的急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。2 .被动关节活动度维持训练关节活动度的训练是借助治疗者的手法进行运动。用于意识不清或不能进行自我被动运动，以及病情尚未完全稳定不宜过度活动者。目的是预防关节挛缩和早期使患者体会正常的运动感觉，促进运动功能改善。3 .体位变化的适应性训练从康复角
8、度出发，对于无意识障碍，生命体征稳定的患者，可以从病后23天开始进行体位变化训练。开始时可利用起立床取半坐位。床上的主动性训练，通常以躯干肌训练为主，当患者能较好的完成上述动作后，可逐步进行主动性训练。三、目前存在的难点（一）关于出血性中风病病因病机和治疗的理论创新。（二）出血性中风致死率高。（三）中风后吞咽障碍等中风并发症的治疗及康复问题。（四）出血性中风后认知功能障碍发生率较高，可占中风患者的70%-80%,目前缺乏有效的防治手段。四、疗效评价（一）评价标准1 .中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。2 .疾病病情评价（1）通过病死率和血肿吸收率等评价急性期的治疗效
9、果。（2）通过GlaSgOW昏迷量表（GCS）评价神志状态，主要包括睁眼反应（E）,言语反应（V）、运动反应（M）等三方面的内容，记录方式为EV_M,E3V4M5表明神志清醒。（3）通过美国国立卫生研究院卒中量表（NlHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等。（4）通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等。得分越高独立性越好，评分大于95分者表明日常生活能力良好和功能独立，可以回归家庭或社会。一般界定95100分为接近痊愈完全恢复。（5）通过改良Rankin量表评价病残程度。一般界定01分为接近痊愈完全恢复。3.神经功露缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。（二）评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表和辅助检查进行评价。1.入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS量表、NlHSS量表等进行评价。同时评价常见并发症，如洼田饮水试验评价吞咽功能等。2.入院1527天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel指数等评价。通过头颅CT定期检查脑血肿体积，必要时评价血肿吸收率和病死率。
