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1、乳腺导管内乳头状瘤外科诊疗乳腺导管内乳头状瘤(breastintraductalpapiIloma)是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤，大多发生在乳晕下方的输乳管内，肉眼可见导管内壁有米粒大小的乳头状结节突人管腔。其瘤体较小，直径仅数毫米，带蒂及绒毛，瘤体血管丰富，易出血。根据其病灶的多少及发生部位可将其分为单发性、大导管内乳头状瘤和多发性、中小导管内乳头状瘤两种类型。前者源于输乳管的壶腹部内，多为单发，位于乳晕下区，恶变者较少见；后者源于乳腺的末梢导管，常为多发，位于乳腺的周边区，此类较易发生恶变。此病发生于青春期后任何年龄的女性，以经产妇多见，尤其多发于40-50岁妇女。本病有一定的恶变率。一
2、般认为本病与雌激素的过度刺激有关。【病理改变】(1)大体形态：大导管内乳头状瘤类型的瘤体位于乳头或乳晕下的大导管内，肿瘤直径一般为05L0c,边界清楚，无纤维性包膜，多数为单发，少数可同时在几个大乳腺导管内发生，瘤体自导管腔内突出，由许多细小的树枝状或乳头状突起粘连在一起而形成“杨梅样”结节。结节常有粗细、长短不同的蒂，亦可无蒂。一般粗短的乳头状瘤纤维成分较多，切面呈灰白色，质韧。细长且顶端呈颗粒状鲜红的乳头状瘤，质脆，容易出血，易恶变。瘤体所在的部位导管扩张，内有浅黄色或咖啡的液体残留，有时可伴有黏液或血性液体。中小导管内乳头状瘤类型位于中小乳腺导管内，瘤体呈白色半透明小颗粒状，无蒂，附着于
3、管壁上，质韧,上皮生长旺盛，属癌前病变，癌变率达5%10%(2)组织形态：由导管上皮细胞及间质增生形成的乳头状肿物突人由扩张导管围成的腔内，在以纤维组织和血管构成乳头的轴心外覆盖12层柱状上皮细胞。根据乳头状瘤细胞分化的程度及间质细胞的多少，可将其分为以下3种类型。纤维型管内乳头状瘤：其特点为乳头粗短，间质内纤维组织层丰富，乳头的表面被覆的多为立方上皮或柱状上皮，也可为上皮与肌上皮双层细胞。细胞排列整齐，分化良好，无异形性。由于瘤体内纤维组织成分较多，故称纤维型管内乳头状瘤，是临床上较为常见的一种。腺型管内乳头状瘤：导管增生的上皮细胞构成细小的乳头，反复分支，相互吻合形成不规则的腺样结构，间质
4、内纤维组织较少，常呈细条索状夹杂在上皮细胞之间。移行型管内乳头瘤：其特点为导管上皮高度增生，形成乳头，突入管腔。增生的上皮为立方或低柱状上皮细胞，细胞排列均匀一致，无异形性,排列类似移行上皮。【临床表现】乳腺导管内乳头状瘤以间歇性、自主性乳头溢液为主要临床表现，溢液可为黄色、暗棕色或血性液体。也可在挤压乳晕区或乳头时，从乳头溢出液体。部分病人在乳晕下方可触及小结节，质地较软，可推动。绝大多数为单侧乳房发病。单发性大导管内乳头状瘤：该类型肿瘤组织比较脆弱，血管丰富，导管内积血积液，轻微的挤压即可引起出血或分泌铁锈色液体，这是本病呈血性溢液的最常见的原因。在乳晕下或乳晕边缘部位能触及长约ICm的索
5、状肿块，或扪及枣核大小结节，本病常为间歇性自发溢液，或挤压、碰撞后溢液。多数患者以发现内衣上留下棕黄色的污迹而就诊。当肿瘤阻塞大导管时，可有乳头、乳晕区胀痛，并发现乳晕下或乳晕附近小肿块，一旦积血、积液排出后，肿块即变小或消失,疼痛缓解，该症状可反复出现，此类型恶变较少见。多发性、中小导管内乳头状瘤：此类型源于末梢乳腺导管，是由于中小导管内的腺上皮增生而形成。乳头溢液较少见。此时患者多无特殊不适感。体检时，约2/3患者不能触及肿块,仅在压迫乳晕区附近某处时，可见血液或浆液血性液从乳头相应乳管溢出。1/3患者可扪及乳晕区小肿块，12cm大小，圆形、质韧、光滑，活动度好，压迫该肿块时上述液体可溢出
6、，随即肿块变小或消失。腋窝淋巴结通常不肿大。部分有溢液症状,溢液呈血样、黄色水样、咖啡样。本病恶变率可达5%10%,为癌前病变，诊断时应予以高度重视。【诊断】在乳晕下方或周边扪及一小肿块或结节，轻压时有血性或浆液性液体溢出，即可作出诊断。如未能扪及肿块，以示指尖围绕乳头按压乳晕区，如见到乳头乳腺导管口有溢液,也可作出诊断。部分病例虽可触及结节，但按压时乳头无溢液。乳腺X线专目靶摄影检查、乳腺导管造影可显示肿瘤所在部位及大小(见图3-28)O乳腺导管内镜检查可以对乳管内乳头状病变作出明确诊断和定位，是乳头溢液病因诊断的有效方法。乳头溢液细胞学检查亦可明确诊断。凡发现乳头有血性溢液者，应先明确出血
7、导管的部位和性质，再根据具体情况确定手术方案。术前准确定位是手术成功的关键。【鉴别诊断】(1)乳腺导管内乳头状癌：本病与乳腺导管内乳头状癌均可见到自发的、无痛性乳头血性溢液，均可扪及乳晕部肿块，且按压该肿块时可自乳管开口处溢出血性液体。由于两者的临床表现及形态学特征都非常相似，故两者的鉴别诊断十分困难。一般认为，乳腺导管内乳头状瘤的溢液可为血性，亦可为浆液血性或浆液性。而乳头状癌的溢液则以血性者为多见，且多为单侧单孔。乳头状瘤的肿块多位于乳晕区,质地较软，肿块一般不大于1cm,同侧腋窝淋巴结无肿大。而乳头状癌的肿块多位于乳晕区以外，质地硬，表面不光滑,活动度差，易与皮肤粘连，肿块一般大于1cm
8、,同侧腋窝可见肿大的淋巴结。乳腺导管造影显示导管突然中断，断端呈光滑杯口状，近侧导管显示明显扩张，有时为圆形或卵圆形充盈缺损，导管柔软、光整者，多为导管内乳头状瘤；若发现断端不整齐，近侧导管轻度扩张、扭曲、排列紊乱、充盈缺损或完全性阻塞、导管失去自然柔软度而变得僵硬等情况时，则多为导管内癌。溢液涂片细胞学检查乳头状癌可找到癌细胞。最终确立诊断则以病理诊断为准，而且应做石蜡切片，避免因冰冻切片的局限性造成假阴性或假阳性结果。(2)乳腺导管扩张综合征：两者在溢液期均可以乳头溢液为主要症状，但导管扩张综合征常伴有先天性乳头凹陷,溢液多为双侧多孔，性状可呈水样、乳汁样、浆液样、脓血性或血性。乳头状瘤与
9、导管扩张综合征在肿块期均可见到乳晕下肿块，但后者的肿块常较前者为大，且肿块形状不规则，质地硬韧，可与皮肤粘连，常发生红肿疼痛，后期可发生溃破和流脓。导管扩张综合征还可见患侧腋窝淋巴结肿大、压痛。乳腺导管造影显示导管突然中断，有规则的充盈缺损者，多为乳头状瘤。若较大导管呈明显扩张，导管粗细不均匀，失去正常规则的树枝状外形者，则多为导管扩张综合征。必要时可行肿块针吸细胞学检查或活组织病理检查。【治疗】(1)手术治疗：手术治疗是本病的首选治疗方法。通常认为乳管内乳头状瘤属良性，但6%8%的病例可发生恶变,尤其对起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能。故应在早期手术治疗。对单发的乳管内乳头状瘤应切除
10、病变的乳管系统。术前需正确定位，可先循乳头溢血口插入细探针，尔后沿探针切开乳管，寻找肿瘤，予以切除；或可经探针注入少许亚甲蓝注射液，然后依染色所示的乳管分布范围和方向作腺体的楔形切除，切除部位包括病变乳管及其周围组织。年龄较大的患者，可考虑行患乳单纯切除。切除标本应送常规病理检查，如有恶变应施行乳腺癌根治术。对年龄较大、乳管上皮增生活跃或渐变者，可行单纯乳房切除术。(2)中医中药治疗：因本病多以乳头溢血、溢液为主要症状，故中医称之为“乳血中医认为病人因脾虚失摄，肝气郁结，瘀血阻络则引致乳头局部肿硬，郁热日久，热伤血络则乳头溢血。故治疗多采用疏肝解郁、清泄肝火及益气健脾、养血摄血等法。【预后】虽然导管内乳头状瘤是一种良性疾病，是否会发生恶变尚有争议，但临床确有发现，管内乳头状瘤无论发生于大、中、小导管内，都有一定的恶变概率。一般认为多发性导管乳头状瘤病理生物学特性倾向恶变，故称癌前病变，乳头状瘤癌变一般恶性度较低，生长缓慢，但因处理不当而致复发或转移，造成不良后果并不少见。因此，及早就诊、慎重采取治疗措施甚为重要。有少数患者，由于致病内环境存在，手术后仍可在其他导管内新生导管内乳头状瘤，应视为多发性而非原肿瘤复发。
