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1、乳腺的解剖知识一、乳腺的体表位置与外形乳腺是由乳腺腺体、脂肪组织和纤维结缔组织所构成的体表器官。一般来讲，成年女性乳腺的体表界限上界为第2肋，下界为第6肋，内界靠近胸骨缘，外界靠近腋中线。成年女性的乳腺多呈圆锥形或半球形，其大小随人体的胖瘦、乳腺内含脂肪的多少而在大小和形态上有很大的差异,生育哺乳后的乳腺，多数有所下垂。乳头乳晕复合体位于第45肋之间。一般将乳腺分为内上、内下、外下、外上四个象限，90%以上的乳腺的外上象限腺体较其他象限为多，且构成一个伸向腋窝方向的尾叶。故肿瘤发生在外上象限的机会也较其他象限为多。二、乳腺导管-腺小叶系统的组成乳腺由乳管、腺小叶和脂肪组织构成。每个乳腺由152
2、0个导管-腺小叶系统构成，每个系统可以称作一个腺叶。腺小叶分泌乳汁进入终末导管，然后乳汁依次汇入区段导管、收集导管，最后这1520个腺叶通过收集导管汇聚于乳头。收集导管管径为23mm,它们在乳头的基底部呈壶腹样膨大至56mm,称为输乳窦，输乳窦在乳头尖端处再行变细，最后以点状开口于乳头。三、乳腺的筋膜解剖乳腺位于皮下浅筋膜的浅层和深层之间。浅筋膜的浅层组织是在皮下脂肪中，锁骨下区的浅筋膜极薄，与胸大肌筋膜紧密相连。浅筋膜不仅形成乳腺的包囊，而且还伸向乳腺组织内形成小叶间隔，对乳腺组织和脂肪组织起支持作用，并保持一定的弹性和硬度。间隔的一端连胸肌筋膜，另一端连于皮肤，间隔在乳腺上部发育较好。这些
3、纤维间隔称为乳腺悬韧带或称库柏（COoPer）韧带。在乳腺的后面，即浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间，组织疏松呈空隙状，称为乳腺后间隙。整个乳腺除大部分是掩复在胸大肌前面的深筋膜上以外，其外侧部分是掩复在前锯肌上，内侧部分掩复在腹外斜肌和腹直肌上，深筋膜及乳腺后间隙是乳腺解剖的重要标志之一。四、乳腺相关的血液供应乳腺的血液供应主要来源于内乳动脉以及胸外侧动脉,二者均起源于腋动脉，分别主要供应乳腺内侧及外侧部分。内乳动脉的14分支从乳腺中上的背面进入乳腺，胸外侧动脉从乳腺外上的背面进入乳腺，其分支互相吻合。内乳动脉及其分支肋间动脉，均会发出穿支达到乳腺表面。另外需要指出的是肩胛下动脉，是腋动脉的最大分
4、支,在肩胛下肌的外侧缘发出，首先发出旋肩胛动脉营养肩胛下肌，而主干沿肩胛下肌下行，即称为胸背动脉，营养背阔肌和前锯肌。胸背血管是重要的解剖标志，其路径上分布腋窝淋巴结，并且是乳房再造时背阔肌皮瓣的供血动脉。五、乳腺的淋巴引流乳腺的淋巴管主要汇人腋窝淋巴结，这是乳腺外科的重点。腋窝淋巴结群是上肢最大的一群淋巴结，位于腋窝腔内,沿血管和神经排列，按其位置和收纳淋巴的范围及临床上的需要，将其分为6群：外侧群：称为外侧淋巴结或腋静脉淋巴结，位于腋窝外侧壁，在肩胛下静脉的远侧端沿腋静脉排列，接受上肢淋巴回流。后群：称为肩胛下群，位于腋窝后壁，沿肩胛下动、静脉分布，自胸侧壁直到腋静脉，接受腹后壁和胸后壁浅
5、层的集合淋巴管。中央群：称为中央淋巴结，位于腋窝中央，埋于腋动、静脉后下方的脂肪组织内，为腋窝淋巴结中最大的淋巴结群，接受腋窝淋巴结前群、外侧群和后群的输出淋巴管。前群：称为胸肌淋巴结或乳腺外侧淋巴结，沿胸外侧动、静脉排列，多位于2-4肋浅面，接受脐以上的腹前、侧壁和胸前、侧壁浅层以及乳腺中央部和外侧部的集合淋巴管。胸肌间淋巴结：称Rotter淋巴结，在胸大小肌之间，沿胸肩峰动脉的胸肌支排列，该组接受胸大小肌及乳腺后部的回流。称为锁骨下淋巴结或尖淋巴结。位于腋窝尖部，在胸小肌与锁骨下肌之间，沿腋静脉的前面和下面分布，接受腋窝淋巴结前群、外侧群、后群、中央群及胸肌间淋巴结的输出淋巴管。另外一部分
6、流入胸骨旁淋巴结（乳内淋巴结），少数可注入锁骨上淋巴结，部分可引流到隔下、腹壁和对侧腋窝等。六、腋窝的解剖腋窝的内界为胸壁，外缘为背阔肌，上缘为腋静脉，后缘为肩胛下肌，下方为背阔肌与前锯肌的结合部。根据与胸小肌的解剖关系将腋窝分为三个水平，这对乳腺癌腋窝清扫范围的确定有着重要的意义。腋窝自外侧缘至胸小肌的外侧缘为第一水平；后侧与胸小肌的外侧与内侧之间区域为第二水平；胸小肌内侧缘至腋窝内侧为第三水平。腋窝内有很多重要的组织结构，如胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）。胸外侧神经沿胸大肌后表面走行，如术中损伤会导致胸大肌萎缩。第二肋间臂皮神经分布在腋静脉下方ICm处，向中外侧方向走行。胸长神经支配前锯肌，在胸壁后下方呈曲线走行，其分支在第四或第五肋水平进入前锯肌。在腋窝清扫过程中应及时确认前锯肌外侧的神经分布,确认胸长神经的走行方向是非常重要的，胸长神经受损，会导致“翼状肩二胸背神经支配背阔肌，它首先走行于胸外静脉的后方，沿外下走行于肩胛下肌表面，并伴行肩胛下血管（胸背血管），由内侧进入背阔肌。沿背阔肌的侧面或前方切除可以避免损伤胸背神经。
