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1、住院患者疫情期间特别告知书尊敬的患者：您好！鉴于目前我国多地发生了传染性强的新型冠状病毒肺炎疫情，且四川省已经启动了一级响应，为了防止疫情扩散，最大限度地保障患者、医务人员及其家属乃至全社会人民群众的安全，请您如实填写下表，在相应选项上手写“有”或“无工如隐瞒事实，造成疫情扩散情况发生，您将承担相应责任，谢谢您的合作！您或您的家属：1、2周内是否有与疑似或确诊新型冠状病毒感染患者接触史（）2、2周内是否接触过来自境外、及中高风险地区返乡人员或其他有本地病例持续传播地区的发热、咳嗽等症状的患者（）3、2周内是否有境外、中高风险地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史（）4、2周内是否与境
2、外、中高风险地区或其他有本地病例持续传播地区返乡人员接触史（）5、您在来院前2周内是否有发热或咳嗽等呼吸道症状（）您住院期间，您家属中如有上述流行病学病史、疑似新型冠状病毒肺炎患者、确诊新型冠状病毒肺炎居家隔离者，不能进入医院和病房！按照取消探视的要求，住院期间家属或其他人均不能探视，有特殊情况我们随时会主动打电话告知家属病情。谢谢支持！特别说明：根据传染病防治法、治安管理处罚法、最高人民法院、最高人民检察院有关司法解释，如果您隐瞒上述情况，或者拒绝隔离，可能会面临治安拘留、罚款，直至追究危害公共安全罪的法律责任。告知医生（签名）签名时间年月日时分我已经（知晓）并（确认）上述内容，并确保所提供的内容属实。患方（签名）签名时间年月日时分
