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XX省健康扶贫一人一策记录本患者姓名：患者姓别：出生年月：家庭编码：身份证号：联系电话：现居住址：签约医生：村级乡级县级市级省级主诉:现病史:既往史:体格检查:辅助检查:主要疾病诊断:疾病分类代码：确诊机构：三级医院口;二级医院口;一级医院;社区卫生服务中心（站）;乡镇卫生院口;村医务室口确诊时间：年月日一人一策：1、是否患有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、膀胱癌、肾癌、喉癌、鼻咽癌、成人心脏病、儿童先天性心脏病、颅内肿瘤、脑出血、骨关节置换、腰椎间盘脱出、动脉瘤、下肢深静脉栓塞、急性胰腺炎、白内障以及经血管介入治疗的急性心肌梗塞、脑梗死等28种可能一次性治愈的大病2、是否属于由县（市、区）级医疗机构指导基层医疗机构长期治疗或康复管理的疾病口3、是否属于就近具备能力的医疗机构住院维持治疗的疾病口4、是否属于省、市级派出的专家到县级医疗机构指导诊疗的疾病口5、是否属于需要接到省、市级医疗机构进行诊疗的疾病口6、其他口分类救治机构：三级医院；二级医院；一级医院口；社区卫生服务中心（站）口；乡镇卫生院口；村医务室口治疗方案:医生签字年月日随访记录:医生签字随访记录:随访记录：医生签字年月日医生签字年月日随访记录：医生签字年月日随访记录:医生签字年月日
