儿心科ASD房间隔缺损个案护理.docx
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1、XX医学院护理个案学生姓名XX班级TIlOlo2学号TllOlO4002实习医院XX儿童医学中心科室心四个案名称ASD指导老师&护理系XX医药高等专科学校护理专业护理病史记录I护理评估单一、一般资料姓名XX性别女年龄2岁10个月病室心血管四病区床号10住院号63400138民族汉族籍贯江苏宗教无婚姻无职业无文化程度学龄前儿童职工医保J个体医保自费其他入院日期时间XX530/10:12通知医生时间XX.5.3O/11:57入院诊断记录XX530时间11:57入院方式:J步行扶轮椅平车从何处入院:急诊J门诊转入其他二、护理病史1 .主诉:心脏检查发现房间隔缺损1年余2 .现病史:患儿约一年前因“川
2、崎病”于当地医院住院治疗时,行心彩超检查提示“房间隔缺损”,遂至我院就诊,行心彩超检查提示“房间隔缺损(II,两处,中央部位0.92cm*1cm,另一处0.29Cm两处相距0.54cm)”,嘱继续随访心彩超,患儿平素无活动后气促、青紫,无反复呼吸道感染,生长发育良好。现为进一步治疗收治入院。患儿近期无发热,无吐泻,精神、胃纳好,两便无殊。3 .过去史:患儿约一年前因“川崎病”于当地医院住院治疗时,行心彩超检查提示“房间隔缺损”。4 .个人史:患儿系G2P1,足月剖宫产,产时无窒息,出生体重3000g。生后予以母乳喂养,按时按序添加辅食。生长发育史正常。5 .家族史:父亲29岁,自由职业,健康状
3、况:体健。母亲29岁,会计,健康状况:体健。否认父母近亲婚配,家庭其他成员均体健,否认心脏疾病史。6 .过敏史:否认药物及食物过敏史7 .遗传史:否认家族遗传史8 .生长史:患儿系G2P1,足月剖宫产,产时无窒息,出生体重3000g。9 .喂养史:患儿生后予以母乳喂养,按时按序添加辅食。10 .预防接种史:按时接种疫苗三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养:牙齿:J正常义齿缺损口腔粘膜:J完整 充血进食:J正常较前Y营养状况:身高 95 Cm破溃出血白斑增加量开始时间:减少量消瘦体重12.8kg发育:体胖一rJ普食咀嚼困难:吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量I流质嗜好:咸甜酸辣J无排泄情况:大便:正
4、常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血小便:J正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他:大量出汗肢体:J正常骨折残缺瘫痪义肢:左右活动方式:J下地活动床上活动借助工具:拐杖轮椅自理:全部J部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:沐浴入厕活动:J正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位:J自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适:J正常无法入睡早醒睡眠10h/晚纠正方法:个人/家庭:对疾病的认识:完全认识J部分认识不认识态度:J正确对待很重视忽视其他心理社会:J平静忧郁害怕忧愁无助焦躁依赖攻击就业状态:固定职业丧失劳动力(长期短期)J其他一学龄前儿童住院顾虑:,无经济问题自理
5、能力其他四、护理体检生命体征:T36.8(肛温)P104次min规则不规则R26次minBP9650mmHg识:J清醒嗜睡模糊昏迷澹妄定向力:准确障碍(自我时间地点人物)语言表达:J正常视 力:J正常失语含糊体语纠正方法2失明(单/双)视力障碍纠正方法:远视/近视白内障/青光眼听力:J正常减退左/右重听失聪纠正方法:呼吸:形态:J正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽:J无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出辅助呼吸:J无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤:完整性:J完整压疮部位范围深浅分泌物其颜色:J正常苍白发绡潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位他:,无水肿部位:足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水:,无轻度中度
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