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1、儿童原发性肺结核的诊疗方案原发性肺结核是结核杆菌初次侵入人体后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型,在原发性结核病中最常见,包括原发综合征和支气管淋巴结结核。原发综合征由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成,支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结为主。【诊断要点】(1)症状:肺结核症状轻重不一。轻者可无症状,仅在体检做X线检查时发现。一般起病缓慢,可有低热、盗汗、食欲不佳、疲劳等结核中毒症状。症状较重者,可突起高热3940C,但一般情况尚好,与发热不相称,持续23周转为低热,并伴有结核中毒症状。部分患儿可有疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑或多发性、一过性关节炎等结核变态反应表现。若胸内
2、淋巴结高度肿大,可产生压迫症状,出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶等。体征:周围淋巴结有不同程度肿大,婴儿可伴肝脾大。肺部体征不明显,与肺内病变不一致。(3)胸部X片检查:确定肺结核病灶的性质、部位、范围、疾病发展情况等,是诊断小儿肺结核的重要方法之一。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初染灶相对较小是原发性肺结核的特征。原发综合征在X线胸片上呈现典型哑铃状双极影者已少见。X线表现:炎症型,肺门部肿大淋巴结阴影,边缘模糊;结节型,肺门区域圆形或卵圆形致密阴影,边缘清楚,突向肺叶;微小型,肺纹理紊乱,肺门形态异常,肺门周围呈小结节及小点片状模糊阴影。(4)结核菌素试验:呈强阳性或由阴性转为阳性
3、。(5)纤维支气管镜检查:结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核,可通过纤维支气管镜检查发现病变,可确诊支气管内膜淋巴结结核。血液检查:血沉加快,部分患儿有轻度贫血,外周血象无特征表现。【治疗要点】(1) 一般治疗:合理的营养(选用富含蛋白质和维生素的食物),适当的休息。(2)抗结核药物治疗:分为强化和巩固两个阶段。(3)糖皮质激素:浸润病变较大及中毒症状严重者或呼吸困难时,可加以糖皮质激素治疗。(4)外科治疗指征:淋巴结支气管疼,化疗无效经久不愈者;胸内淋巴结结核,干酪样液化坏死,化疗无效;肿大淋巴结引起肺不张伴不可逆的支气管扩张,或反复咯血及继发感染者。【处方】1 .西医处方处方1:强化阶段
4、用三联。5%前萄糖注射液异烟肿5%钿萄糖注射液利福平10ml.”静脉滴注,每日1次IOIomg/kgz静脉滴注，每日1次1015mgkg链福素2030mg(kgd),分2次肌注(每周用5天,最大剂量O.75gd)或5%的萄糖注射液锐氟沙星或5%前萄糖注射液阿米卡星100ml八静脉滴注.每日1次1015mgkg10020OmI静脉滴注，每日1次1015mgkg(每周用5d)或毗嗪酰胺2030mg(kgd),分2次口服。处方2:巩固维持阶段。异烟与10-15mg(kgd),l次口服。利福平10-15mg(kgd),l次口服。或毗嗪酰胺2030mg(kgd),分2次口服。或乙胺丁醇20mg(kgd)
5、(年长儿用),分2次口服。处方3:皮质激素,用于浸润病变较大及中毒症状严重者,或支气管淋巴结结核导致呼吸困难时。泼尼松12mg(kgd),清晨顿服或分次服用,34周后逐渐减量,疗程24周。2 .中医处方处方1：月华丸加减,沙参、天冬、麦冬、阿胶、生熟地黄、三七、川贝母、茯苓、山药、白及、侧柏叶、百部各IOg,獭肝6g。此方滋阴润肺。主治肺阴亏虚。用于患儿干咳或痰少而黏,咯血或痰中带血,潮热乏力,舌尖红,无苔或少苔,脉细数。方中沙参、天冬、麦冬养阴;阿胶、生熟地黄滋肾阴;三七化瘀止血;川贝母化痰止咳;茯苓、山药补脾润肺;白及、侧柏叶、百部、獭肝杀熔虫。处方2:清金百合汤加减,百合、桔梗、杏仁、川
6、贝母、麦冬、桑白皮、天花粉、茯苓、百部各10g。此方养阴润肺,止咳杀虫。主治阴虚火旺。用于患儿咳嗽少痰,或吐黄痰,或痰中带血,反复咯血,伴潮热盗汗,食欲减退,小便短赤,大便干结,舌红绛,苔黄或少苔,脉细数。方中桑白皮、桔梗、杏仁清肺化痰止咳;百合、川贝母润肺止咳;麦冬、天花粉养阴润肺;百部润肺,杀虫止咳。处方3:四君子汤,黄黄、党参、白术、茯苓、百部、白及、冬虫夏草各10g,甘草3go此方健脾益肺。主治脾肺气虚。用于患儿咳嗽痰多,痰稀白或色黄,或痰中带血,面色白或晦暗,倦怠无力,形体消瘦,潮热盗汗,食欲减退,腹胀,便澹,舌淡胖,苔白腻或黄腻,脉细弱。方中冬虫夏草益气补虚;百部、白及润肺杀虫;党
7、参、白术、茯苓、甘草健脾益气。处方4:大补阴丸加减,生熟地黄、知母、龟甲胶（炸化）、阿胶（洋化）、沙参、麦冬、玄参、百部、牡丹皮、五味子各IOgo此方滋阴养阴。主治肺肾阴虚。用于患儿干咳少痰或痰中带血,形体消瘦,潮热盗汗,唇干口渴,腰膝酸软,耳鸣,小便少或频数,舌质红绛,少苔,脉沉细无力而数。方中生熟地黄、龟甲胶滋补肾阴;沙参、麦冬、阿胶、五味子养阴补肺;知母、玄参、牡丹皮养阴清热凉血;百部润肺杀虫。3 .康复处方对排痰肺结核的患儿进行严格的呼吸道隔离,应与一般的结核患儿分开。(2)肺结核是一种慢性消耗性疾病,应给予高热量、高蛋白饮食,以增加抵抗力,促进机体的修复能力,使病灶愈合。(3)注意观
8、察抗结核药的不良反应。(4)抗结核治疗必须坚持早期、规律、联合用药、适量全程的原则。(5)加强心理护理:结核病病程长,应鼓励患者树立战胜疾病的信心,能正确对待疾病,消除恐惧、焦虑、情绪不稳定的心理。因患者住院时间长,长期受疾病困扰,养成了依赖医院的心理,应克服被动依赖心理,学会照顾自己,培养自我护理的生活能力。保证足够休息:住室空气流通,阳光充足,除严重的结核高度衰弱者应绝对卧床休息外,一般不强调绝对卧床。可做室内外活动,呼吸新鲜空气,但不能过于劳累。无症状者可服药,但应避免体育及劳动。【注意事项】结核病治疗的关键是充分休息,空气清新,高蛋白、高维生素营养和几种抗结核药物合用。全身症状明显者,强化阶段用三种药,静脉滴注法给药(链霉素为肌内注射),异烟脱、利福平必用,以求快速杀灭结核杆菌,防止耐药性产生。学龄儿童第三种药可用此嗪酰胺口服。巩固维持阶段用两种药物治疗,异烟肿必用。(3)用药期间应定期查血象和肝、肾功能,氨基糖昔类药物对耳、肾有一定毒性,必要时应做血药浓度和脑干听觉诱发电位(BAEP)监测。链霉素对耳、肾毒性大于阿米卡星。环丙沙星、罗红霉素和阿奇霉素亦有抗结核杆菌作用,必要时可选用。利福喷丁为长效、高效抗结核药,每周仅需服用1次,剂量同利福平。
