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1、冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉处理技术(一)外科要点1.概述冠心病的麻醉及围术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来保证氧供，但冠心病患者的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血。(1)避免增加心肌氧耗。控制心率：围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高和(或)心率增快所致。心率增快除增加心肌氧耗外，并影响心肌血流的自动调节。另外,心率增快时左室舒张时间缩短，冠脉血流下降。因此，围术期心率应维持稳定，避免心率增快，应控制心率在术前安静状态下的水平。稳定血压：动脉血压对心肌氧供、氧耗的平衡起双重作用。
2、血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压而增加心肌的血供。术中、术后血压的剧烈波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定。左心每搏量与左心舒张末期容积(LVEDV)密切相关，但LV-EDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上，则明显增加心肌的氧耗。除心排血量低下的患者应该维持较高的LVEDP(M-ISmmHg)外，冠心病患者的LVEDP不宜超过16mmHg。心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌梗死病史，心功能尚好的患者，适度地抑制心肌收缩力则明显有利于维持心肌氧的供需平衡。(2)避免减少心肌的氧供。血压的变化不应超过术前数值的20虬维持收缩压在90mmHg以上。维持
3、平均动脉压(MAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)之间的压差55mHg0尽量维持MAP和HR的比值1,体外循环前1.2。尤其应避免在心率增快的同时血压下降。2.其他手术技术闭式体外循环下冠状动脉血管再通术、非体外循环下微创冠状动脉旁路移植术。3,通常的诊断冠心病合并3或4级心绞痛(轻微活动或休息时发生心绞痛)。4.手术规程见表体位仰卧位切口胸骨正中切口，腿部准备取大隐静脉特殊设备全部血流动力学监测，食管超声特殊注意事项心肺转流术毕考虑防止凝血紊乱，维持前负荷手术时间3.5-4.5hEBL50060OmI术后护理ICUl3d,气管插管624h病死率2%4%并发症认知能力下降心肌梗死肺炎脑血管意外肾
4、功能下降疼痛评分78分（二）患病人群特征1.年龄60-80岁。2 .男:女2：Io3 .发病率常见。4 .病因冠状动脉粥样硬化。5 .相关因素左心室衰竭、肺动脉高压、缺血性二尖瓣反流、糖尿病、阻塞型肺疾病。（三）麻醉要点1.术前准备（1）呼吸系统：吸烟或慢性阻塞型肺疾病，鼓励患者术前两周戒烟，治疗阻塞性肺疾病力求达到患者最佳状态。（2）心血管系统：术前评估中下列因素将会影响患者的管理和手术结果：心绞痛史、患者运动耐量试验、存在充血性心力衰竭、近期心肌梗死病史（V6个月）、心律失常、高血压、血管疾病（尤其颈动脉狭窄、主动脉疾病）、瓣膜疾病（尤其是二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄）、室间隔缺损、左心室
5、室壁瘤。（3）神经系统：评估既往卒中和颈动脉疾病病史/症状。（4）内分泌系统：糖尿病很常见，术中注意控制血糖。（5）肾功能：由于心肺转流常会损害患者肾功能，术前应测量基础肾功能。（6）血液系统：此类患者术前常接受阿司匹林等其他抗血小板、抗凝药物治疗，有可能导致术中出血增多，如有可能术前710d停用抗凝药物。（7）实验室检查：CBC,其他病史和体格检查所提示的检查项目。备红细胞悬液24U。（8）术前用药：术前患者应在指导下继续所有药物，利尿药于手术当日停用。减轻术前焦虑可降低围术期缺血的发生率并有利于麻醉诱导。经典的术前镇静药地西泮（IOmg,口服）或劳拉西泮（l-2mg,口服），手术前一天晚上
6、和手术前l2h各一次，另外，术前予吗啡（0.lmgkg,肌内注射）和东食若碱（03mg,肌内注射），若患者病情危重所有药物减量。6 .术中麻醉（1）麻醉方法：全身麻醉。诱导前应在充分的局部麻醉下置入动脉测压导管，虽然诱导前有中心静脉测压对前负荷和给药都有帮助，但不是必需的，可在气管插管后进行，以免由于中心静脉穿刺造成患者紧张、疼痛而发生恶性事件。诱导：通常给予中到大剂量的镇痛药（如芬太尼10100g/kg或舒芬太尼2.510gkg）辅助依托咪酯（0.1O.3mgkg)或咪达嗖仑(50350Ugkg)就很合适了。根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量。维持：通常用镇痛药(芬太尼1010
7、0Ugkg或舒芬太尼520gkg)合并咪达嗖仑(50350ugkg)镇静。左心功能良好的患者可因挥发性麻醉(抑制心肌收缩力)减少心肌需氧而获益。苏醒：转运患者到ICU,镇静，气管插管，机械通气。如应用快速通道技术(fast-track)拔管时间一般于6h以内。(2)血液和液体需要量：开放12路静脉，NSLR6-8ml(kgh),所有液体加温。(3)监测：常规监测+使用有创监测手段，高危患者放置肺动脉漂浮导管，经食管超声。(4)体位：受压点加垫，眼保护。7 .术后恢复(1)并发症：梗死、缺血、心脏压塞、心律失常、心力衰竭、凝血异常、出血。(2)疼痛治疗：弱阿片类药物。(3)辅助检查：ECG.肌酸磷酸激酶、电解质、ABG.凝血全项、CXRo
