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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理常规冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。本病在我国呈逐年上升趋势。发生年龄多在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多见。根据病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床分型。1979年WHo将其分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死5型。近年，将本病分为急性冠状动脉综合征和慢性冠脉病两大类。本节重点介绍“心绞痛”和“心肌梗死工一、心绞痛心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的
2、缺血、缺氧所产生的临床综合征。【病因与发病机制】（一）病因心绞痛最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和（或）痉挛。其他病因有重度主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞、严重贫血、休克、快速心律失常、心肌氧耗量增加等。常因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟而诱发。（二）发病机制当冠状动脉的血液供应与需求之间发生矛盾时，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，即可发生心绞痛。冠状动脉血液供需不平衡发生在以下几种情况：在冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱的基础上，由于体力劳动或情绪激动等使心脏负荷突然加重，心肌氧耗量
3、增加。冠状动脉发生痉挛致冠状动脉血流量减少。突然发生循环血流量减少致冠脉血液灌注量突然降低，导致心肌血液供求不平衡。在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、磷酸、丙酮酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传人纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传到大脑，可产生疼痛的感觉，即心绞痛。【临床表现】1 .症状以发作性胸痛为主要临床表现。部位：位于胸骨后或心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或达咽、颈、下颌部等。性质：典型的胸痛呈压迫性或紧缩性、发闷，也可有烧灼感，但不尖锐，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者常不自觉地停止原来的活动，直到症状缓解。诱因
4、：常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟、排便、心动过速、休克时发作。持续时间：呈阵发性，轻者35分钟，重者可达1015分钟，很少超过30分钟。缓解方式：一般停止原有活动或含服硝酸甘油后13分钟内缓解，2 .体征心绞痛发作时可见面色苍白、皮肤发冷或出汗、血压升高、心率增快，有时闯及第四或第三心音奔马律。【辅助检查】1.心电图心绞痛不发作时，约半数患者心电图正常，也可能出现陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。心绞痛发作时，大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（NSlniV）,有时出现T波倒置。运动负荷试验及24小时动态心电图可显著提高缺血性心肌的检出
5、率。3 .超声心动图心绞痛及严重缺血发作时，超声心动图可见缺血区心室壁运动异常。冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。双咯达莫、多巴酚丁胺等药物超声负荷试验对冠心病诊断敏感性较高。4 .放射性核素放射性铭心肌显像对心肌缺血诊断较有价值，可提示心肌供血不足或血供消失。5 .冠状动脉造影及左室造影冠状动脉造影一直是公认的冠心病诊断的“金标准”。通过造影，可以明确冠状动脉狭窄程度、病变部位、分支走向等。除用于诊断外，冠脉造影还可用于指导进一步治疗。左室造影用于测定左室射血分数，评估左心功能，判定存活心肌状态，决定血运重建方式等。【治疗要点】心绞痛的处理原则是改善冠状动脉的血液供应和减少心肌的
6、氧耗量，同时治疗动脉粥样硬化。（一）发作时的治疗1 .休息心绞痛发作时应立即就地休息，一般情况下症状即可缓解。2 .药物治疗宜选用作用较快的硝酸酯制剂，既扩张冠状动脉增加冠脉循环的血流量，又扩张周围血管，减轻心脏负荷，从而缓解心绞痛。常用药物有：硝酸甘油0306mg或硝酸异山梨醇酯510mg舌下含化。（二）缓解期的治疗1 .一般治疗避免诱因、控制危险因素、进行适当的体力劳动。2 .药物治疗(1)阿司匹林：最佳剂量为75150mgd0(2)氯叱格雷：主要用于支架植入后的患者。(3) B受体阻滞剂：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌氧耗量，减少心绞痛发作次数和增加运动耐量，降低心绞痛患
7、者死亡和心肌梗死的风险。推荐使用美托洛尔、阿替洛尔等。(4)调血脂药物：他汀类药物能有效降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，延缓斑块进展，使其稳定。常用洛伐他汀、辛伐他汀等。(5)硝酸酯制剂：常用药物硝酸异山梨醇酯、5-单硝酸异山梨酯和硝酸甘油等。(6)钙离子通道阻断剂：抑制心肌收缩，减少氧耗，常用维拉帕米4080mg,3次/日、地尔硫草3060mg,3次/日。【护理措施】(一)一般护理1.休息与活动心绞痛发作时应立即休息，不稳定型心绞痛者，应卧床休息。2.饮食给予低盐、低脂、低胆固醇、易消化饮食，增加饮食中新鲜蔬菜、水果的比例，少量多餐，不宜过饱。忌浓茶、咖啡及辛辣刺激性食物。3.保持大便
8、通畅由于便秘时患者用力排便可增加心肌氧耗量，诱发心绞痛。应指导患者保持大便通畅，防止便秘发生。（二）病情观察心绞痛发作时应观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间，严密监测血压、心率、心律、脉搏、体温及心电图等变化，观察有无心律失常、急性心肌梗死等并发症的发生。（三）用药护理注意药物的疗效及不良反应。含服硝酸甘油片后12分钟开始起作用，半小时后作用消失。硝酸甘油可引起头痛、血压下降，偶伴晕厥。使用时注意：随身携带硝酸甘油片，注意有效期，定期更换，以防药效降低。对于规律性发作的劳累性心绞痛，可进行预防用药，在外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。胸痛发作时每隔5分钟含服硝酸甘油0.5mg,直至疼痛缓
9、解。如果疼痛持续1530分钟仍未缓解（或连续含服3片后），应警惕急性心肌梗死的发生。胸痛发作含服硝酸甘油后最好平卧，必要时吸氧。静脉滴注硝酸甘油时应监测患者心率、血压的变化，掌握好用药浓度和输液速度，防止低血压的发生。（四）心理护理心绞痛发作时患者常感到焦虑，而焦虑能增强交感神经兴奋性，增加心肌需氧量，加重心绞痛。因此心绞痛发作时应有专人守护，给予心理安慰，增加患者的安全感。必要时可遵医嘱给予镇静药。（五）健康指导1 .疾病知识指导生活方式的改变是冠心病治疗的基础，指导患者：合理膳食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。戒烟、
10、限酒。适量运动：以有氧运动为主，注意运动的强度和时间因病情和个体差异而不同，必要时进行监测。保持心理平衡：采用心理放松技术或与他人交流等方式缓解压力。告知患者避免过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷等诱因。2 .用药指导指导患者遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。3 .病情监测指导教会患者及家属心绞痛的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。不典型心绞痛发作时可表现为牙痛、肩周炎、上腹痛等，及时就医，避免误诊。定期复查心电图、血压、血糖、肝功能等。二、心肌梗死心肌梗死（MI）是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或
11、中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死（AMl）临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶升高、心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型。【病因与发病机制】（一）基本病因冠状动脉粥样硬化，造成血管管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达2030分钟以上，即可发生AMIo（二）诱因（1）剧烈体力劳动、精神紧张或情绪激动最为多见。（2）其次为饱餐、上呼吸道感染或其他感染、用力大便或心动过速。（3）少数为手术大出血或其他原因引起的低血压、休克等。气候寒冷
12、、气温变化大亦可诱发。【临床表现】1 .先兆有50%81.2%的患者在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。2 .症状(1)疼痛：为最早出现的最突出的症状，少数急性心肌梗死患者可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。(2)全身症状：一般在疼痛发生后24-28小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞升高和血沉增快等。(3)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛等。(4)心律失常：24小时内最多见，以室性心律失常多见，下壁梗死易发生房室传导阻滞。(5)低血压和休克：多在起病后数小时至1周内发生。(6)心力衰竭：主要为急性左心功能不全。3 .体征心尖
13、部第一心音减弱，几乎所有患者都有血压降低。【辅助检查】1.心电图ST段呈弓背向上明显抬高、T波倒置及异常深而宽的Q波。4 .超声心动图了解心室各壁的运动情况，评估心室梗死面积，测量心功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全。5 .实验室检查血清心肌酶升高，血清肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶特异性升高。【治疗要点】1 .一般治疗急性期需卧床1周；持续吸氧23天；入冠心病监护室(CCU)行心电、血压、呼吸等监测35天。2 .解除疼痛常用药有哌替哽、吗啡、硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。3,溶栓疗法和经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)可再灌注心肌。4 .药物治疗使用硝酸酯类药物、抗血小板药和抗凝药等。【护理措施】1 .
14、一般护理(1)休息与活动：急性期卧床休息12小时，保持环境安静，减少探视，协助患者进食、洗漱及大小便。如无并发症，24小时后床上肢体活动，第3天室内走动，第45天逐渐增加活动量，以不感到疲劳为限。有并发症者可适当延长卧床时间。(2)饮食：进食低盐、低脂、低胆固醇、易消化的食物，少量多餐，不宜过饱，禁烟、酒，避免浓茶、咖啡及过冷、过热、辛辣刺激性食物。(3)保持大便通畅：急性心肌梗死患者由于卧床休息、进食少、使用吗啡等药物易引起便秘，而排便用力易诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。2 .病情观察进行心电、血压监测35天，严密监测患者脉搏、心率、心律、血压及血流动力学改变，及时发现心律失常、休克、心
15、力衰竭等并发症的早期症状，备好各种急救药品和设备。3 .疼痛护理应及早采取有效的镇痛措施，应用哌替哽等镇痛药，给予吸氧，应用硝酸酯类药物。4 .溶栓治疗的护理溶栓前询问患者有无活动性出血、消化性溃疡、脑血管病、近期手术、外伤史等溶栓禁忌证；检查血小板、出凝血时间和血型，配血，准确配制并输注溶栓药物；用药后询问胸痛有无缓解，监测心肌酶、心电图及出凝血时间，以判断溶栓效果；观察皮肤、黏膜及内脏有无出血。5 .心理护理急性心肌梗死患者常有焦虑、抑郁、恐惧心理。当患者胸痛发作时，护士应尽量陪伴在患者身边，给予有效的心理支持，介绍治疗方法，解释不良情绪对疾病的负面影响，指导其保持情绪稳定，积极配合治疗。6 .健康指导(1)疾病知识指导：指导患者做到冠心病二级预防ABCDE原则，预防再次梗死和其他心血管事件。AMl恢复后的所有患者均应调节饮食，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。积极劝导患者戒烟。(2)用药指导：强调药物治疗的必要性，指导患者按医嘱服药，告知药物的用法、作用和不良反应。(3)病情监测：教会患者定时测量脉搏、血压，若胸痛发作频繁、时间较长、服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。(4)康复指导：指导患者出院后的运动康复训
