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1、助产专业毕业设计个案护理血方案设计类题目：正常分娩产妇的护理类别：口产品设计类工艺设计类姓名：11专业：助它学号：实习医院：XX人民医院大学城空间帐号：临床带教老师：XX老师校内指导老师：XX老师日期：二零一六年制正常分娩产妇的护理一、产妇基本情况住院号科室产科床号26医院XX人民医院姓名XX性别女年龄25岁民族汉职业无婚姻已婚文化程度大学入院时间：XX.1.1719:15记录时间：XX.1.1720:55、间要病情（一）主诉：停经9+月，腹痛2+小时入院。（二）现病史：系第二胎，LMPXX年4月15日，EDCXX年Ol月22日。停经50多天自尿妊娠阳性。停经2月有早孕反应，于停经3+月时消失
2、。孕早期无毒物宠物及放射线接触史，无腹痛及阴道流血史。孕期不定时产检，示“胎心，胎位，血压等”均正常，活动后无胸闷，气促及心慌，无夜间阵发性呼吸困难,孕期无头痛，头晕，眼花，皮肤瘙痒等。患者今天18:00开始出现规律下腹胀痛，自觉胎动可，故来我院就诊，以“足月妊娠，临产”收入我科。近日来精神食欲尚可，大小便正常。（三）既往史：既往体健，无“高血压”，“糖尿病”,“冠心病”病史。无“肝炎”，“结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤史，无手术史,无输血史，无食物药物过敏史。（四）个人史：出生于本地，生于原籍，在原籍长大，无外地久居史，无疫区疫水接触史，无毒物放射物接触史，无烟酒等不良嗜好。（
3、五）婚育史：适龄结婚，孕3产1流1引0.配偶及小孩健在.（六）月经史：经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律，白带正常。（七）家族史：否认家族性遗传病史，家族中无传染病，健康状况一般。（八）体格检查（生命体征、意识及主要的阳性体征）T36.5度，P102次/分，R20次/分，BP10870mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，苍白，发胡，未见瘀点，瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，结膜无充血水肿，现膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏，耳廓正常，无畸形，外
4、耳道通畅,无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，口唇红润，鼻唇沟左浅，伸舌居中，口腔粘膜无异常，咽部无充血水肿，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺正常，无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，呼吸均匀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心尖搏动正常，搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5处，未触及震颤。听诊：心率102次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹隆软,全腹无压痛及反跳痛,未触及腹部包块肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。肛门外生殖器无异常，四肢无畸形，活动自如双下肢无明显水肿。四
5、肢肌张力正常，双下肢无明显水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（九）专科检查：宫高34厘米，腹围99厘米，胎儿估重340Og左右头先露，已入盆胎心音138次/分，规则，胎方位LOA子宫轮廓清晰，无局限性压痛，宫缩不规律。宫口已开大4厘米，宫颈管已消100%,居中，质软，头先露S+L宫颈11分，撕骨中弧尾骨不翘，坐骨棘不突，箴骨关节活动度可.骨盆外测量：23-27-21-9厘米。（十）辅助检查（重要的化验、辅助检查的结果）输血前四项，乙肝全套（本院XX-8T8）阴性;BS（本院XX-8-18）4.54mmolL;TORCH（长沙安迪医学检验所XX-8-18）阴性；甲状腺功能（本院XX-8-18）
6、正常；OGTT（本院XXTO-18）:4.62-8.57-7.65mmolL;血型（本院XX-8T8）：AB型RHD（+）；心电图（本院XX-8-18）：正常;B超（本院XX-I-17）宫内单活胎，LOA羊水指数正常，BP94三,AC352mm,成熟度2级S/D：2.6胎儿脐带绕颈一周。（十一）医疗诊断1.宫内孕39+2周单活胎，头位，临产2.胎儿脐带绕颈一周三、入院评估（一）入院评估单产妇入院时，护士对其一般情况、健康情况、专科情况进行评估，将评估发现的阳性症状与体征及关键点直接记录在护理记录单上。（二）护理风险评估量表经入院评估后，对存在自理能力缺陷、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度
7、以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者，运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记录上；并根据患者实际，对其该高危风险进行动态评估。常见风险评估单有压疮风险评估单、跌倒风险评估单、生活自理能力评估单和疼痛评估单等等。四、护理问题（4-5个护理诊断）1.排尿困难：与会阴伤口疼痛及腹内压减少有关。2 .有感染的危险：与母体因产前贫血，产后失血有关。3 .活动无耐力：与精神乏力及生产时过分消耗体力有关。4 .乳房胀痛：与能量的消耗及缺乏母乳喂养技术和知识有关5 .潜在并发症：宫缩乏力，失血性休克、尿潴留等。五、病情观察及护理：观察产妇病情，并记录产前、
8、产时和产后的情况。（）产前产时护理记录产前产时护理记录单姓名XX科别产科床号26住院病历号01398生命体征胎心音（次/分）宫缩宫口(cm)先露胎膜羊水护理观察、措施及效果体温CC）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压(mmHg)间隔（分）持续（秒）性状量(ml)行母乳喂养知识宣教8020110/701362-520-255未破接入产房8620107/751412-315-205人工道医蝙行人工破膜见羊水清亮1431-220-301010020110/74胎儿娩出9020105/64胎盘娩出9820112/71向产妇宣教产褥期卫生知识8620120/70将产妇推回病房（二）产程图（在纸上画好产程图
9、，拍照片粘贴）（三）分娩记录分娩记录姓名XX性别女年龄25岁病室产科床号26住院号01398胎膜人工自然破膜1月17日21:45时羊水量一约50InI清亮色无_气味产程开始1月17日18时00分分娩总时4小时50分第一产程一4小时35分第二产程一小时8分第三产程小时7分分娩方式口自产手术方式麻醉胎方位LOPTOA胎儿娩出时间1722:43性别女体重3290g身高_49cmAPgar评分1分钟9分5分钟10分10分钟10分胎盘娩出时间1T722:50方式:自产人工剥离口胎儿面娩出口母体面娩出体积约20x19x3cm重量约500g缺损：无有cm3脐带长度_60_cm特殊情况会阴破裂口完整口1度口1
10、1度11I度会阴侧切口直切指征缝肠线针丝线_2针皮内缝合失血总量200ml第一次皮肤接触、早吸吮时间_22:50-23:20_产后用药肌注OXyIOU产后血压mmHg胎儿娩出后107/65mmHg胎盘娩出后110/64mmHg出产房宫底高度脐下一指时间1T80:43送产妇者接产妇者何叶特殊记录：产后2小时观察表时间BP(mmHg)P（次/分）宫高流血(ml)会阴其他签名30分钟113/7198平脐150无渗血无60分钟112/7192平脐30无渗血无90分钟123/7190平脐10无渗血无120分钟120/7086脐F一指10无渗血无接产者:巡回者：蒋慧华记录时间XX年1月18日（四）新生儿出
11、生记录新生儿出生记录病室五床号26住院号01398母亲姓名XX年龄25岁职业自由住址荷花路44号父亲姓名谢雪勇年龄26岁职业自由联系电话13548909222母孕期疾病和用药分娩前用药情况第3胎产2孕周39+3W破膜时间1-1721:05羊水性状清亮出生日期XX年1月17日22时43分性别女体重3290gApgar评分1分钟-9分5分钟TO分分娩方式：平产吸引器助产口产钳臀助产臀牵引剖宫产出生时检查：产瘤cm3血肿cm3畸形外观无畸形脐带无渗血母亲乙肝两对半检查详见化验单第1次皮肤接触、早吸吮时间22:50-23:20特殊记录：手术或接生者记录者年月日新生儿脚印母亲手印入病房核对：新生儿病历新
12、生儿性别：男女核对者：助产士签名小名牌护士签名手圈（五）产后护理记录产前产时护理记录单姓名XX科别产科床号26住院病历号（）1398日期时间神志生命体征乳房宫底高度会阴伤口恶露其他护理观察措施及效果签名体温(1C)脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压(mmHg)指导老师/学生1-181:43脐下一指无渗血2:43脐下一指无渗血3:43脐下一指无渗血4:43脐下二指无渗血6:43脐下二指无渗血8:43脐下二指无渗血22:5O脐下一指无渗血1-198:53行出院宣教及母乳喂养知识宣教六、出院指导1 .全休90天，加强营养，注意饮食，保持大便通畅，半年内不做重体力劳动。2 .避孕1+年，哺乳期禁止药物避孕。3 .注意阴道流血情况，必要时清宫，不适随诊。4 .保持外阴卫生，产后一月禁盆浴。5 .产后42天来门诊复查检查等。6 .新生儿护理，脐部结扎线15天未脱落，需返院处理。7 .坚持母乳喂养，告知新生儿黄疸风险，如有异常随时复诊。8 .不适随诊。七、个案护理反思：现在的人普遍在顺产和剖宫产两者之间选择大多选择剖宫产，原因就是多数产妇对产前的宫缩阵痛有种恐惧感而放大了宫缩带来的痛感，其实真实
