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1、医技科室质量安全自查清单（依据等级医院评审细则要求）科室：年月内容上月整改情况本月缺陷自查分析与整改部门设置部门设置布局、设备设施是否符合相应规范标准;各岗位人员资质是否符合有关规定；服务是否满足临床需要，每月缺陷情况；临床检验和医学影像提供24小时急诊诊断服务。值班和交接班值班人员到岗情况，交接班人员签字，交接班记录及交班异常情况等依法依规执业有无违背诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准；是否遵守科室管理制度、安全程序、标准操作流程并准确记录，本月缺陷情况。查对制度查对是否涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面，查对制度的落实情况；患者身份查对不少于两种独立的核对方
2、式；医疗器械、设施、药品、标本等查对是否按国家有关规定和标准执行。审核制度发出报告是否及时、准确、规范；有无严格执行审核制度；每月缺陷情况。质量控制室内质控和室间质评情况；相关检查检验设备（含床旁检查检验设备）按要求定期检测情况。内容上月整改情况本月缺陷自查分析与整改职业防护有无落实环境俣#通只业安全防护制度，是否遵照实施并准确记录。危急值管理是否掌握危急值报告项目、范围与报告程序；危君直记录与报告是否规范，是否及时，有无漏报误报，特殊患者是否向主管部门报备等。本月危总分析情况。检查结果互认有无落实检查检验结果互认工作管理制度;完善互认工作必要的设备设施及保障措施；加强人员培训，规范工作流程方
3、面缺陷情况。特殊病例讨论本月病例讨论次数；讨论目的、参与科室人员、结论是否明确；内容记录是否完整详细，主持人是否审核签字等。不良事件监测本月不良事件例数、汇总分析；是否落实不良事件监测报告制度；是否定期评估相关事件并及时反馈临床；有无降低相关事件漏报的方法、分析和改进措施。临床沟通机制有无提供便捷、及时的检查检验信息服务；有无临床沟通机制，本月临床沟通汇总分析情况。尊重患者权益有无遵循患者知情同意原则，履行告知义务；有无尊重患者自主选择权和隐私权、民族习惯和信仰；是否完善保护患者隐私的设施和管理措施。临床用血审核（输血科）合理用血管理制度，保障急救用血机制是否完善；有无定期总结分析与整改。内容
4、上月整改情况本月缺陷自查分析与整改临床用血管理是否严格掌握输血适应证和输血技术操作规范；定期对临床用血质量控制指血液质量管理有无开展血液质量管理监控；是否实成害（输血传染疾病、严重不良反应）方案；是否落实输血相容性检测管理制度和实验质量管理要求。对相关缺陷情况定期自查与评价。临床营养评估（营养科）:殊、疑难、危重及大手术患者提供营养会诊，按需提供营养支持方案，并记入病历；依据营养阶梯治疗原则对营养不良的住院患者进行营养治疗，并定期对其效果开展评价。药品管理药品遴选、米购、储存、调剂全流程以及药品质量、供应管理等方面有无缺陷。处方质量是否规范开展处方审核和处方点评，并持续改进；每月处方/医嘱审核与处方点评情况。合理用药三菌药物、麻醉药品和精神药品、毒性药品、放射性药品、抗肿瘤药物、激素类药物、重点监控药物、基本药物、中药注射剂等临床规范化应用方面有无缺陷。抗菌药物分级非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级抗菌药物使用是否符合规；无定期整改。药品不良反应（药学部门）有无落实药物监汇每月ADR上报情况，是否按规定报告药物不良反应并反
