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1、医院产后患者护理常规一、护理评估（一）病史认真查看产前记录、分娩记录（包括分娩时间、分娩方式、羊水性状、胎盘娩出情况、新生儿健康状况）、用药史，特别注意分娩过程中有无异常情况及其处理经过。（二）身心状况1.机体状况（1）一般情况：体温：多数在正常范围内，若产程延长导致过度疲劳时,体温可在产后最初24小时内略升高，一般不超过38C,不哺乳者于产后34日因乳房血管、淋巴管极度充盈也可发热，体温达38539C,一般仅持续数小时，最多不超过12小时体温即下降。脉搏：脉搏略缓慢，约为6070次/分，与子宫胎盘循环停止及卧床休息等因素有关，约于产后1周恢复正常。呼吸：深慢，约1416次/分，与产后腹压降低
2、、膈肌下降、由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸有关。血压：平稳、变化不大，但妊高征孕妇产后血压有明显的下降。褥汗：产褥早期皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，于1周后自行好转。腹痛：产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称为产后宫缩痛，于产后12日出现，持续23日后自行消失，多见于经产妇，哺乳时反射性催产素分泌增多可使疼痛加重。营养：评估产妇的食欲情况、每日饮食量、饮食结构是否合理、有无偏食及不合理的“忌嘴”、摄入量能否满足产妇的营养需要及家庭状况等。大小便:评估产妇每日的尿量尤其是产后最初46小时之内的尿量、膀胱充盈情况、每日大便次数、有无便秘、排便时有无不适感。休息与
3、活动：评估产妇每日睡眠的时间、有无疲倦感、是否下床活动、活动量如何、活动时有无不适感。(2)生殖系统：每日应在同一时间评估宫底高度及恶露的量、颜色、性状、气味及持续时间。每日评估会阴情况，注意会阴有无水肿、红肿，会阴伤口的愈合情况，有无伤口裂开、压痛或异常分泌物。1)子宫：胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下一指。产后第1日因宫颈外口升至坐骨棘水平，致使宫底稍上升至平脐，以后每日下降l2cm,至产后10日降入骨盆腔内，在耻骨联合上方扪不到宫底。2)恶露：产后随子宫蜕膜特别是胎盘附着处蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜组织等物经阴道排出，称为恶露。恶露分为：血性恶露，色鲜红，含大量血液，量多，有时有小血
4、块，有少量胎膜及坏死蜕膜组织；浆液恶露，色淡红似浆液而得名，含少量血液，但有较多的坏死蜕膜组织、子宫颈粘液、阴道排液且有细菌；白色恶露，粘稠，色泽较白而得名，含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续46周，总量约500ml。血性恶露持续约3日后逐渐转为浆液恶露，约2周后变为白色恶露，约持续23周干净。若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘，多量胎膜或合并感染时，恶露量增多，持续时间延长并有臭味。(3)乳房：了解产妇的喂奶方式，评估乳房有无胀痛，有无硬块或压痛，乳头有无凹陷、皱裂，乳汁的质和量，乳罩大小是否合适，产妇乳房护理知识以及新生儿喂养知识和喂养技巧的掌握情况
5、。对采用人工喂哺新生儿的产妇，护理人员还应注意其退奶方式及退奶效果。2,心理状态评估产妇的情绪状态，注意有无焦虑心理,评估产妇的行为表现，评估产妇有无可利用的良好社会支持系统，评估产妇是否已适应母亲角色。妊娠时期待成为母亲，强烈的责任感促使每位母亲都会为成为合格的母亲而做大量的准备工作，而初为人母又会担心自己不称职，表现出矛盾情绪。新生儿出生前，准母亲焦虑的多为婴儿有无发育异常、畸形、性别等，新生儿出生后，母亲焦虑的内容有所改变，担心不会护理婴儿、担心婴儿吐奶、担心婴儿生病、喂奶时担心婴儿呛咳、担心婴儿衣物穿得过多或太少、担心性别是否为家人接受、喜欢等。产妇的行为表现有两种，一种为适应性的，一
6、种为不适应性的，产妇能满足孩子的需要并表现出喜悦、进行积极有效的产后锻炼、学习护理孩子的知识和技能为适应性行为；相反，产妇不愿意接触孩子、喂养孩子、护理孩子或表现出不悦、不愿交流、食欲差等为不适应性行为。孩子的出生为产妇又增添了一个社会角色一一母亲，许多因素影响着新角色的适应，如疲劳、失眠、家务等产妇躯体方面的应激、婴儿的健康状况、父母的期望是否得到满足、家庭经济状况等。母亲对婴儿的照顾不仅仅是喂奶、拥抱、穿衣、洗澡、保护其免受伤害等，而且还特别关心婴儿的欲望和要求，如婴儿的哭声、面部的细微表情（微笑或皱眉）、肢体活动都会牵动着母亲的心，这表明已适应了母亲角色。二、护理诊断1.疼痛与会阴侧切术
7、、产后宫缩痛及乳房胀痛有关。2.尿潴留与不习惯床上排尿、会阴伤口疼痛及分娩时先露压迫膀胱使膀胱黏膜充血、水肿等有关。3,便秘与活动减少、饮食结构不合理等有关。4 .有感染的危险与产道损伤、失血过多、贫血、营养不良等因素有关。三、护理目标1.产妇疼痛减轻或消失。5 .能及时排空膀胱，不发生尿潴留。6 .排便通畅，不发生便秘现象。7 .产妇主诉睡眠时间及睡眠质量恢复正常，晨醒后无困倦或疲乏感。8 .产妇能尽快掌握抚养孩子的知识和技能，及早成为一个称职的母亲。9 .产妇的焦虑程度减轻或消失。10 产妇不发生感染，体温、血象正常。四、护理措施1.环境为产妇提供一个安静、舒适的休息环境，保持床单位清洁、
8、整齐、干燥，出汗多时要及时更换衣服、被单。保证产妇有足够的睡眠时间，婴儿哭闹频繁者，嘱产妇学会与婴儿同步休息，以争取睡眠时间，室温保持在1820。C左右为宜，如新生儿换衣、洗澡时宜保持在2224寸，湿度一般保持在50%60%。保证有充足的光线，室内宜定时通风，每天两次，每次30分钟，但通风时应避免对流风直接吹到产妇身上，注意防止受凉。2.生命体征的观察每日测体温、脉搏、呼吸三次。如体温超过38C,则增加测量次数并给予相应处理，血压视产妇的情况而定，对产后出血多的病人及妊高征病人应注意监测血压。3加强营养嘱产妇进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，蛋白质比平时增加1520gd,哺乳者增加25
9、30gd,注意多食优质蛋白，如蛋、奶、鱼、瘦肉及大豆制品。脂肪量略高于正常人，过高会使乳汁中高脂肪而致婴儿腹泻，但也不能过少，因为高质量的脂肪有利于婴儿大脑的发育，也有助于脂溶性维生素的吸收。应注意每日除三餐外还应增加23、次辅食，以增加热量和各种营养素的供给，食物品种应多样化，合理搭配，避免偏食及不合理的”忌嘴，多食能催乳的食物，多食新鲜蔬菜及水果。4.预防或减少尿潴留及便秘产后4小时之内应鼓励产妇尽量自解小便，以后要常常提醒和鼓励产妇每隔34小时小便一次，以防膀胱胀满。首先要解除产妇的思想顾虑，不要怕痛，鼓励产妇坐起或下床排尿。必要时采用诱导排尿的方法，如让产妇听流水声或用温开水冲洗会阴，
10、也可肌注新斯的明刺激膀胱肌肉收缩以促其排尿，若上述方法均无效时,应考虑在严格无菌操作下留置导尿管并定时开放，以解除尿胀及锻炼膀胱功能。嘱产妇多饮水，多食蔬菜水果以保持大便通畅，尽早下床活动，促进肠蠕动以防便秘，必要时遵医嘱口服大便软化剂或轻泻剂以解除便秘。5促进子宫复旧每日按摩子宫刺激子宫收缩，以排出宫腔内积血，观察子宫底的高度，恶露性状、量的多少、有无臭味并记录，注意在评估宫底高度前应排空膀胱。按摩次数随分娩方式、恶露情况及产后时间的长短而定，一般产后2小时内每30分钟一次，产后26小时内每小时一次，产后624小时内每4小时一次，以后每天一次。如出现子宫复旧不良、恶露量多、恶露有异味等异常情
11、况时应及时通知医师，产后出现宫缩痛影响产妇休息睡眠者，可嘱其热敷下腹部或遵医嘱适当给予止痛药。6 .加强会阴护理，避免产褥感染仔细评估会阴伤口，注意有无渗血、红肿、水肿、有无分泌物及伤口愈合情况等，如发现异常应及时通知医师并给予相应处理。嘱产妇采取健侧卧位，以减少恶露流浸会阴伤口。每天用0.1%新洁尔灭棉球抹洗会阴，每天二次，嘱产妇每次大小便后用温开水清洗外阴，注意方向为由前向后，嘱其垫消毒卫生巾并及时更换,尽量保持会阴部清洁干燥，以预防感染。会阴水肿者可用50%硫酸镁湿热敷，会阴伤口红肿者可采用会阴烤电，每天二次,每次1520分钟。对采用丝线缝合伤口者，一般于产后35天拆线，出现伤口感染者应
12、提前拆线或扩创处理，于产后710天后可采用0.05%高镒酸钾溶液坐盆，以促进感染伤口的愈合。对早破水、产时出血多、产前有贫血史、产时阴道操作次数较多等的产妇，可遵医嘱产后常规使用抗生素35天，以预防产褥感染。7 .活动产后只要生命体征平稳，便可依照产妇的体力状况鼓励其下床活动。活动可增加血液循环，促进伤口愈合,亦可增强食欲，增加肠蠕动及腹肌收缩，促进盆底肌肉张力的恢复，并可减少排尿、排便的困难。通常第一次下床会有低血压现象出现，所以护理人员需要特别注意，产妇第一次下床时必须有人陪伴在身边，活动量应逐渐增加，以避免产妇过度疲劳。适度运动可以使身体各部位松弛，减少疲倦并恢复体力。产后运动（产褥期体
13、操）可以增强腹肌张力和恢复身材；促进子宫复旧；促进盆底肌肉张力的恢复以预防尿失禁、膀胱直肠膨出及子宫脱垂；促进血液循环，预防血栓性静脉炎；促进肠蠕动，增进食欲及预防便秘。执行产后运动应根据产妇的情况，由弱到强循序渐进地进行，避免过于劳累；必须持之以恒，肌肉张力的恢复需23个月；运动时有出血或不适感时，应立即停止；剖宫产妇女可先执行促进血液循环的运动项目如深呼吸，而其他项目可以等到伤口愈合后再逐渐执行运动前应打开窗户以保持室内空气新鲜，穿宽松衣服,排空膀胱，移去枕头，运动须在硬板床上执行。一般在产后第2天开始，每12天增加1节，每次15分钟，每天23次。第2节一仰卧，两臂直放于身旁，进行缩肛与放
14、松动作。第3节一仰卧，两臂直放于身旁,双腿轮流上举和并举，与身体成直角。第4节一仰卧，骸与腿放松，分开稍屈。脚底放在床上,尽力抬高臀部及背部。第5节一仰卧起坐。第6节一跪姿，双膝分开，肩肘垂直，双手平放在床上，腰部进行左右旋转动作。第7节一全身运作，跪姿，双臂支撑在床上，左右腿交替向背后高举。8 .乳房护理建议产妇穿大小适宜的胸罩以支持增大的乳房，减轻不适感，哺乳前柔和地按摩乳房，刺激排乳反射，用清洁的毛巾清洁乳头和乳晕，切忌用肥皂或酒精之类清洁,以免引起局部皮肤干燥、破裂。哺乳中注意婴儿是否将大部分乳晕吸吮住，如婴儿吸吮姿势不正确或母亲感到乳头疼痛时应重新吸吮。哺乳结束时用食指轻轻向下按压婴
15、儿下颁，避免在口腔负压情况下拉出乳头而引起局部疼痛或皮肤损伤。每次哺乳时应两侧乳房交替进行，并挤尽剩余乳汁，以促使乳汁分泌、预防乳腺管阻塞及两侧乳房大小不等的情况。如遇平坦乳头，在婴儿饥饿时先吸吮平坦的一侧，因为此时婴儿的吸吮力强，易吸住乳头和大部分乳晕。如吸吮不成功，则指导把母乳挤出后哺乳。乳房胀痛者可在两次哺乳之间热敷乳房，并用手法挤奶方法和吸奶器抽吸，以将淤积的乳汁排出。若发生乳头破裂，轻者可继续哺乳，每次哺乳后应在破口处涂10%复方安息香酸酊或翦麻油糊剂，于下次哺乳前洗干净，或在哺乳结束时挤出少量乳汁涂在乳头表面。破裂严重者应停止哺乳并涂以上述药物。若因病或其他原因不能哺乳者，则应尽早
16、退奶。嘱产妇穿紧身胸罩或内衣，少食汤类，用炒麦芽60g水煎当茶饮；或芒硝120g分装于两布袋内，敷于两侧乳房并包扎，待湿硬时更换；或遵医嘱使用雌激素。9 .心理护理帮助产妇迅速从分娩的不适和疲劳中恢复，对产妇表现的积极行为予以及时表扬和鼓励，以增强产妇的自信心。多与产妇交流，鼓励其说出心中的不悦，对其焦虑情绪表示理解并有针对性地给予疏导。帮助产妇保持愉快的心情,鼓励家人对其给予爱的表达，参加护理婴儿，耐心指导产妇护理、喂养婴儿的技能，使其顺利度过产后适应期，及早适应母亲角色，成为一名称职的母亲。10 .出院指导认真评估母亲护理、喂养孩子的知识和技能，对不足者予以指导。鼓励产妇保持良好的心态，加强营养，注意休息睡眠和产后锻炼，避免过早地劳动及提重物，注意个人卫生，保持外阴清洁。指导产妇避孕，产
