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1、医院儿科维生素D缺乏患者护理常规一、维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病是由于小儿体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的慢性营养不良性疾病。本病多见于3岁以下婴幼儿，北方发病率高于南方，是我国儿科重点防治的四病之一。维生素D是脂溶性维生素，目前已知D族维生素至少有10种，但对人体最重要的是维生素D2（麦角骨化醇）和维生素D3（胆钙化醇）。维生素D2是由紫外线照射植物中的麦角骨化醇产生，但在自然界的存量很少。维生素D3是由人体皮肤内含有的7-脱氢胆固醇经日光中紫外线照射转变而成。维生素D2、D2对人体的作用和作用机制完全相同。小儿体内维生素D来源可分为内源性和外源性二
2、种。胎儿通过胎盘从母体中获得和婴儿经过日光（紫外线）照射皮肤产生的维生素D为内源性来源。早期新生儿体内维生素D水平与母体内维生素D水平及胎龄有关。皮肤日照合成的维生素D是人体维生素D的主要来源。按照我国小儿衣着习惯,仅暴露面部和上肢前臂，每天户外活动2小时接受日光照射即可满足维生素D的需要。依靠摄取食物和补充维生素D制剂而获得的维生素D为外源性的来源。含维生素D的天然食物并不多，以鱼肝、鱼油含量最丰富，鸡蛋、乳牛肉、黄油或咸水鱼较高，牛乳和人乳的维生素D含量较低，蔬菜、水果和谷物中几乎不含维生素D。维生素D的主要生理功能是促进肠道对钙、磷吸收；促进肾近曲小管对钙、磷的重吸收以提高血钙、血磷的浓
3、度；促进成骨细胞功能，使血中钙、磷向骨质生长部位沉着，形成新骨；也促进破骨细胞活动,使旧骨中骨盐溶解，运到血中的钙、磷增加，从而使细胞外液中钙、磷浓度增高。血磷是体内代谢过程中不可缺少的物质，血磷减少致使代谢缓慢，致中间代谢产物堆积，造成代谢性酸中毒，后者又加重代谢紊乱，刺激甲状旁腺分泌PTH,形成恶性循环。治疗原则：应贯彻“关键在早，重点在小，综合治疗”的原则，主要措施为补充维生素D制剂加钙剂，多晒太阳，加强锻炼。治疗目的在于控制活动期，防止复发和骨骼畸形。(一)护理评估1.健康史(1)孕母状况：孕母患严重软骨病或妊娠晚期体内严重缺乏维生素D者，可致新生儿佝偻病。(2)日光照射不足：这是造成
4、维生素D缺乏性佝偻病的主要原因。小儿接受日光照射不足，特别是寒冷季节，日照时间短，户外活动少的地区，小儿佝偻病发病率明显增高。(3)摄入不足：乳类含维生素D量较少，单纯母乳喂养或牛乳喂养又未及时添加富含维生素D的食物或饮食结构不合理，也可致病。（4）生长发育快：早产儿、多胎儿生长发育速度较快，对维生素D的需要量大，可导致维生素D的相对缺乏。（5）疾病及用药史：胃肠道疾病或肝、胆疾病都影响维生素D的吸收。如小儿腹泻、慢性呼吸道感染、肝炎综合症等疾病均可影响维生素D和钙、磷的吸收。抗癫痫药物能缩短维生素D半衰期，长时间服用可致维生素D缺乏。2.身体状况本病好发于3个月2岁小儿，以非特异性神经精神症
5、状出现最早，继而出现生长中的骨骼改变，肌肉松弛及生长迟滞，免疫力低下等。临床上将其分为佝偻病初期、激期、恢复期和后遗症期。（1）初期（活动早期）：一般在婴儿3个月左右发病。主要表现神经精神症状，多汗、烦躁、夜间啼哭、睡眠不安等。尤其头部多汗，致婴儿摇头擦枕，出现枕秃，此期常无明显骨骼改变。生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（3040）,此期可持续数周或数月，未及时诊治者可发展为激期。（2）激期（活动期）：此期神经精神症状更为显著，主要表现是骨骼改变和运动功能发育迟缓。1）骨骼改变头部:颅骨软化（多见于36个月的婴儿），按压如乒乓球样。头颅畸形，89个月婴儿易发生“方颅”、“
6、鞍状头”或”十字头前囱闭合迟，可迟至23岁才闭合；出牙延迟，严重患儿牙齿排列不齐，牙釉质发育不良。胸部：肋骨串珠：肋骨与肋软骨交界区呈钝圆形隆起像串珠状，以第710肋最明显；向内隆起可压迫肺部而致局部肺不张，并易患肺炎；胸廓畸形，因肋骨软化呼吸时被隔肌牵拉而向内凹陷，形成肋隔沟，称赫氏沟（Harrison氏沟）；或肋缘外翻，肋骨能端内陷，胸骨外突，形成鸡胸；剑突区内陷，形成漏斗胸；四肢：腕、踝部膨大，由于骨样组织增长而致腕、踝部也呈钝圆形隆起，形成佝楼病“手镯”与“脚镯”，以腕部较明显；下肢畸形，下肢长骨缺钙，且因承受重力作用，加以关节处韧带松弛，造成0形腿或X”形腿,严重者可发生病理性骨折；
7、脊柱侧弯或后突畸形，严重者会出现扁平骨盆，女性患儿成年后可致难产。2）肌肉关节松弛：全身肌张力低下，关节松弛而有过伸现象，小儿颈项软弱无力，坐、站、行等发育较晚。腹肌张力减退时，腹部膨隆呈蛙腹状。重症患儿条件反射形成慢,情感、语言及动作发育落后。（3）恢复期：经治疗后临床症状减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。（4）后遗症期：多见于3岁以上的小儿，临床症状消失，还有不同程度的骨骼畸形，轻、中度佝楼病治疗后很少留有骨骼改变。3.心理-社会资料由于本病多发生在3岁以下幼儿，重症患儿遗留有骨骼畸形者，随着年龄增长对自身形象和运动能力的感知以及与同龄人产生的差异，容易引起自卑等不良心理活动，从而影响
8、其心理健康及社会交往。家长因缺乏营养知识和喂养知识而致孩子患病感内疚，又因担心遗留骨骼畸形而产生焦虑，渴望接受健康指导。（二）护理诊断1.营养失调（低于机体需要量）与接受日光照射不足和维生素D摄入不足等有关。2 .潜在并发症维生素D中毒和骨骼畸形。3 .有感染的危险与免疫功能低下有关。（三）预期目标患儿能获得适量的维生素D,症状改善。（四）护理措施1.补充维生素D增加日照时间，根据不同年龄及不同季节，选用不同方法，主要是进行户外活动或游戏。夏季可在树荫或荫凉处进行，其他季节可开窗或在背风处进行，在不影响保暖的情况下尽量暴露皮肤。每日接受日光照射由10分钟开始渐延长至2小时；每日不少于12小时；
9、补充富含维生素D、钙的食物，如母乳、肝、蛋、蘑菇等，无母乳者哺以维生素D强化牛奶或奶粉；按医嘱补充维生素D制剂和钙剂。初期给予维生素D每日500010000IU,激期给予每日100Oo20000IU,口服给药，连用1个月后改为预防量（每日400800IU）至2岁，北方地区可延长至3岁。重症或伴有其他疾病及不能坚持口服者，可肌内注射维生素D330万IU或维生素D240万IU,初期注射1次，激期重复12次（每次相隔24周），末次注射1个月后用预防量口服。注意事项：浓缩鱼肝油滴剂约含维生素D5000IUg和维生素AlOOOOlUg,剂量大时有发生维生素A中毒的可能,可使用单纯维生素D制剂；因维生素D
10、是油剂，注射时应选择较粗的针头，做深部肌内注射，以保证药物充分吸收,每次应更换注射部位，以免发生硬结。若已发生硬结应及时热敷；对3个月以下患儿及有手足抽搐症病史的患儿，在使用大剂量维生素D前23日至用药后2周需按医嘱加服钙剂，每日13g,以防发生抽搐；口服浓缩鱼肝油滴剂时，可将其直接滴于舌上或食物上，以保证用量。2.对烦躁、睡眠不安、多汗的患儿要耐心护理每日清洁皮肤，勤洗头，勤换内衣和枕套。重症患儿应避免过早、过久地坐、站、走，以免发生骨骼畸形。鼓励患儿多采取卧位，恢复期再开始活动。护理操作时动作要轻柔，不可用力过大或过猛，以防发生骨折。3,预防维生素D中毒的护理严格按医嘱应用维生素D制剂，不
11、得擅自加量，防止维生素D中毒。维生素D过量可致中毒，中毒表现有厌食、呕吐、头痛、腹泻、多尿等，发现中毒症状应暂停补充维生素D,并及时通知医生。4 .预防感染保持室内空气新鲜，防止交叉感染。（五）健康教育1 .以适当方式向患儿家长传授有关佝偻病的预防、治疗和护理知识；指导其科学喂养及合理配餐的方法。2 .介绍佝偻病的预防方法从孕期开始应多晒太阳，饮食应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。对冬、春季妊娠或体弱多病者，可于妊娠79个月给予维生素Dlo万20万IU,1次或数次，同时使用钙剂；新生儿应提倡母乳喂养，于生后12周开始，每日口服维生素D500-1000IU,连续服用,不能坚持口服者
12、可给予维生素DlO万20万IU,1次肌内注射（可维持2个月）；婴幼儿应及时添加辅食，多晒太阳，平均每日户外活动应在1小时以上；每日口服维生素D400800IU或于冬季1次口服或肌内注射维生素D：我国北方地区的小儿20万40万IU,南方地区的小儿10万20万IU,同时给予钙剂。3,若患儿已有骨骼畸形，可向患儿家长示范矫正的方法,如：胸部畸形可让小儿作俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可作肌肉按摩（0形腿按摩外侧肌群，X形腿按摩内侧肌群）,增强肌张力，促使畸形的矫正。畸形严重者可指导手术矫治事宜。4 .改善社区环境污染状况，改善居住条件，增加户外活动时间。二、维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏性手足搐
13、搦症又称佝偻病性低钙惊厥，多见于1岁以内小儿，尤以39个月儿发病率最高，冬春季多发。主要是由于维生素D缺乏，致血钙离子降低，使神经肌肉兴奋性增强，引起局部或全身肌肉抽搐，出现惊厥、喉痉挛或手足搐搦等表现。由于维生素D缺乏使血钙下降，而甲状旁腺不能代偿性分泌增加，使骨钙不能及时游离人血，血磷正常，而血钙继续降低。人体正常血钙浓度为2.252.27mmolL(9llmg/dl),当总血钙低于1.75mmolLl.88mmolL(V77.5mgdl)或离子钙低于1.Ommo1/L(4mgdl)时,可引起神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥或手足搐搦。治疗原则：就地抢救，立即控制惊厥，解除喉痉挛，吸氧，补充钙
14、剂，平稳后给维生素D治疗。三、护理评估(一)健康史常见的诱发因素：维生素D缺乏引起钙吸收减少，血钙下降，而甲状旁腺调节反应迟钝，骨钙不能及时游离入血,致血钙继续降低；小儿晒太阳时间增加，使体内产生维生素D突然增多，或肌肉注射大剂量的维生素D,使体内维生素D水平急剧上升，骨骼加速钙化，大量钙沉积于骨，使血钙降低；人工喂养儿食物中磷含量过高，如奶制品等，导致血磷升高而血钙相对降低；感染、发热、饥饿时组织细胞分解释放磷，使血磷增加，血钙降低等。血中钙离子减少，导致神经、肌肉兴奋性增强，出现肌肉不自主地收缩。(一)身体状况1 .典型症状(1)惊厥：为婴儿期最常见的症状。常突然发生，两眼上翻，面肌、四肢
15、抽动，神志不清。发作时间为数秒至数分钟不等，发作次数可数日1次或1日数次，发作时间长的患儿可伴口周发劣，发作后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常，一般不发热，发作轻时患儿表现仅有短暂的双眼上翻、面肌抽动、神志清。(2)手足搐搦：多见幼儿和儿童，为突然手、足痉挛呈弓状，腕和掌指关节屈曲，手指伸直，大拇指内收紧贴掌心，足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲呈芭蕾舞足。(3)喉痉挛喉部肌肉及声门突然痉挛，表现为声嘶、犬吠样咳嗽；呼吸困难、吸气时喉鸣，哭闹时加剧；发缙、肺部呼吸音减弱或消失等，有时可突然发生窒息而导致死亡。其中以无热惊厥为常见。婴儿多发，一般愈后良好。2 .隐性体征没有典型的发作症状时，
16、可通过刺激神经肌肉而引出体征。(1)面神经征：以手指尖或叩诊锤叩击患儿额弓与口角间的面颊部(第7颅神经传出处)引起眼睑和口角抽动为面神经征阳性。新生儿可出现假阳性。(2)腓反射：用诊锤叩击膝下外侧腓骨小头上方腓神经处，引起足向外侧收缩即为阳性。(3)陶瑟征：用血压计的袖带包裹上臂，打气后使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛为阳性。(三)心理、社会资料了解患儿家长对本病的认识程度，是否产生焦虑和恐慌,是否担心惊厥对小儿智力造成损害或担心害怕再次发作等，同时了解患儿的经济情况和居住条件以及小儿日常活动情况等。(四)实验室检查血清钙降低(VL75-L88mmolL),而血磷正常或升高，尿钙阴性。四、护理诊断1.有窒息的危险与
