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1、医院尿毒症患者护理常规【概述】指急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于代谢物蓄积和水、电解质和酸碱平衡紊乱以致内分泌功能失调而引起机体出现的一系列自体中毒症状称之为尿毒症。尿毒症时含氮代谢产物和其他毒性物质不能排出乃在体内蓄积，除造成水、电解质和酸碱平衡紊乱外，并可引起多个器官和系统的病变。病因如下。1.各型原发性肾小球肾炎膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等如果得不到积极有效的治疗，最终导致尿毒症。2 .继发于全身性疾病如高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢肾炎、糖尿病、痛风等，可引发尿毒症。3,慢性肾脏感染性疾患如慢性肾盂肾炎，也可导致尿毒症。4 .慢性尿路
2、梗阻如肾结石、双侧输尿管结石，尿路狭窄,前列腺肥大、肿瘤等，也是尿毒症的病因之一。5 .先天性肾脏疾病如多囊肾，遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等，也可引起尿毒症。6 其他原因如服用肾毒性药物，以及盲目减肥等均有可能引发尿毒症。【临床表现】在尿毒症病期，除水、电解质、酸碱平衡紊乱、出血倾向、高血压等进一步加重外，还可出现各器官系统功能障碍以及物质代谢障碍所引起的临床表现，分述如下。1.神经系统症状是尿毒症的主要症状。在尿毒症早期,患者往往有头晕、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐；最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。2 .消化系统症状最早症状是
3、食欲缺乏或消化不良，很多患者会以为这个是胃病的症状；病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。患者常并发胃肠道出血。此外恶心、呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。3 .心血管系统症状慢性肾衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。由于尿素（可能还有尿酸）的刺激作用，还可发生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛，体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。4 .呼吸系统症状酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸（库斯莫尔呼吸，又称酸中毒大呼吸）。患者呼出的气体有尿味，这是由于细菌分解唾
4、液中的尿素形成氨的缘故。严重患者可出现肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变，肺水肿与心力衰竭、低蛋白血症、钠水潴留等因素的作用有关。纤维素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。5 .皮肤症状皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能是毒性产物对皮肤感受器的刺激引起的；此外，患者皮肤干燥、脱屑并呈黄褐色。6 .物质代谢障碍(1)糖耐量降低：尿毒症患者对糖的耐量降低，其葡萄糖耐量曲线与轻度糖尿病患者相似，但这种变化对外源性胰岛素不敏感。(2)负氮平衡：负氮平衡可造成患者消瘦、恶病质和低白蛋白血症。低白蛋白血症是引起肾性水肿的重要原因之O(3)高脂血症：尿毒症患者主要由于肝脏合成
5、三酰甘油所需的脂蛋、白(前B-脂蛋白)增多，故三酰甘油的生成增加；同时还可能因脂蛋白脂肪酶活性降低而引起三酰甘油的清除率降低，故易形成高三酰甘油血症。7 .辅助检查(1)尿常规：尿比重下降或固定，尿蛋白阳性，有不同程度血尿和管型。(2)血常规：血红蛋白和红细胞计数减少，血细胞比容和网织红细胞计数减少，部分患者血三系细胞减少。(3)生化检查、核医学(ECT)o国内慢性肾衰竭分期：GFR50-80mlmin,血尿素氮、肌酎正常，为肾功能不全代偿期;GFR5025mlmin,血肌酎186442ummol/L,尿素氮超过7.lmmolL,为肾功能不全失代偿期；GFR2510mlmin,血肌酉干4517
6、07mol/L,尿素氮17.9286mmolL为肾衰竭期。GFR小于IOnIImin,血肌酉干高于707UnIol/L,尿素氮286mmolL以上，为肾衰竭尿毒症期。肾衰竭时，常伴有低钙高磷血症、代谢性酸中毒等。(4)影像学检查：B超示双肾体积缩小，肾皮质回声增强；核素肾动态显像示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍；核素骨扫描示肾性骨营养不良征；胸部X线可见肺瘀血或肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。(5)肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。(6)肾功能测定：肾小球滤过率、内生肌酎清除率降低；酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退；纯水清除率测定异常；核素肾图，肾扫描及闪烁照相
7、亦有助于了解肾功能。【治疗原则】1 .透析疗法是利用半渗透膜来去除血液中的代谢废物和多余水分并维持酸碱平衡的一种治疗方法。透析疗法并不能治愈尿毒症或肾衰竭，它的作用是尽量以人工肾来取代已失去功能的肾脏，从而维持生命。2 .中医特征疗法。3 ,肾移植疗法肾移植是指将肾脏作为移植物在两个个体间进行的移植。肾移植可使慢性肾脏患者脱离透析治疗的痛苦，并能改善生活质量。目前被公认为是治疗慢性肾衰尿毒症的最佳治疗方法。4 .术前准备（1）供者1）供者的种类活体供者：在不明显损害供者身体及不影响其未来生活的前提下，用手术方法取出自愿捐献的肾脏组织称为活体供者。包括亲属活体供者和非亲属活体供者两种。尸体供者：
8、脑死亡者或无呼吸、无心搏的捐献器官死亡者称为尸体供者。2）供者的选择免疫学方面的选择：血型鉴定、组织相容性试验、淋巴细胞毒性试验等。实验室检查：血液生化检查、凝血功能测定、各种传染性疾病检测等。其他方面的选择：供者年龄应在60岁以下，行全身体格检查，无心血管、肝、肾等疾病，要求无全身性感染和局部化脓性疾病。排除恶性肿瘤。3）供者的禁忌证：HIV感染者、肝炎病毒携带者、颈静脉怒张、近期心肌梗死、房性或室性期前收缩、主动脉瓣狭窄或全身情况欠佳者禁忌作供者。（2）受者1）受者的禁忌证：HlV感染者、肝炎病毒携带者、有活动性结核、患恶性肿瘤者、近期心肌梗死、顽固性心力衰竭、慢性呼吸功能衰竭、进展性肝脏
9、疾病等。2）受者的常规检查实验室检查：血常规、出凝血功能、血糖、肝肾功能、尿、便常规、乙肝、丙肝抗原抗体、巨细胞病毒等。体格检查：心电图、X线胸片、腹部B超等。感染的评估：因术后应用免疫抑制药会降低患者的抗病毒和细菌感染的能力，故移植前需检查患者呼吸系统及泌尿系统有无感染病灶存在，如有感染应予以治愈。（3）病室准备1）术前彻底清洁病室，用消毒液擦拭门窗、桌椅、床及各种用物，紫外线空气消毒早、晚各1次，每次30min,定时开窗通风2）床单位用经过高压蒸汽灭菌的床单、被罩铺好麻醉床，病床周围空间宽敞，有利于抢救和护理。【护理评估】1 .术前评估(I)健康史：了解患者肾病的原因、病程及治疗的经过、行
10、血液透析治疗的频率及效果等；了解其他器官的功能状况；了解患者的既往史，有无心血管、呼吸、泌尿系统的病史。(2)身心状况：患者的生命体征是否平稳、营养状况、有无并发症及伴随症状。各种辅助检查。(3)心理社会评估：患者及家属对肾移植手术、术后治疗、康复相关知识的了解及接受程度，以及对所需高额医药费用的经济承受能力2 .术后评估(1)术中情况：了解术中血管吻合、出血、补液及尿量的情况等。(2)生命体征：是否平稳。(3)移植肾功能：移植肾的排泄功能及体液代谢变化。(4)心理认知状况：肾移植术后患者对移植肾的认同程度，患者及家人对肾移植术后知识的了解及掌握情况。【护理要点及措施】1.术前护理要点及措施(
11、1)按泌尿外科疾病术前护理常规。(2)全面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。(3)心理护理：由于患者担心手术失败，害怕排异反应，担心移植肾的功能恢复等而产生一系列紧张焦虑情绪,在患者住院期间多与其沟通，讲解有关肾移植的知识，尽可能减少患者的精神压力，应主动询问患者有何不适及要求,并及时解决患者的心理问题，多鼓励安慰患者，做好患者的思想工作，说明术后用药的重要意义，告诉患者不可随意减量或停药，并帮助患者掌握正确使用方法。(4)做好术前护理：备皮，如果在晚7：00前大便尚未排干净，应于睡前进行清洁灌肠。(5)做好术前指导：嘱患者保持情绪稳定，避免
12、过度紧张焦虑，备皮后洗头、洗澡、更衣，准备好术后需要的各种物品如一次性尿垫、痰杯等，术前晚9:00以后禁食、水，术晨取下义齿，贵重物品交由家属保管等。3 .术后护理要点及措施(1)按泌尿外科一般护理常规及全麻手术后护理常规护理。(2)严密监测生命体征：测血压、脉搏、呼吸，1/h。如手术成功，患者的血压、脉搏应逐步得到改善，血压降至正常，脉搏平稳、有力。(3)尿量的观察：留置导尿管保持1周左右，应妥善固定，保持引流通畅，长短适宜，防止扭曲受压。不鼓励患者久坐，因会使移植的输尿管折叠。每小时记录尿液的色、质、量。如尿量100lh,应及时报告医生。（4）观察伤口及引流管的情况：术中移植肾放于骼窝内，
13、在移植肾周围放置引流管，以防肾周积液。（5）注意观察伤口有无红、肿、热、痛及分泌物，保持敷料干燥，渗出较多时及时通知医生给予换药，预防感染,对有出血情况者应及时处理。注意观察引流液的色、质、量。妥善固定引流管，防止滑脱、扭曲。若短时间内出现较多血性液体，提示有活动性出血的可能；若引流出尿液样液体且量较多，提示有尿痿的可能，应及时向医生报告。（6）预防感染：十分重要，关系到手术的成败。患者术后住隔离间1周，禁止探视。房间内每日用有效氯擦拭门窗、桌椅、床及地面2次。以紫外线消毒进行空气消毒，2d,每次30mino医护人员进行各项操作时应严格遵守无菌操作原则，防止发生感染。患者术后卧床期间，护士应为
14、其做好晨晚间护理，坚持每日早、晚刷牙，三餐后用漱口水含漱23min,预防口腔溃疡的发生。背部护理2d,雾化吸入2d,鼓励患者做深呼吸，翻身及有效咳嗽，以减少肺部并发症。保持床单位清洁、干燥、无渣，防止压疮的发生。引流袋每日更换1次，女患者每日进行会阴冲洗,男患者清洁尿道口，防止发生泌尿系统感染。（7）加强生活护理：患者卧床期间，协助其洗漱、进食等个人卫生活动。协助患者翻身，更换体位，床头置呼叫器并教会患者使用方法，将常用的生活物品放在患者容易拿到的地方。（8）饮食的护理：术后肠蠕动恢复肛门排气后，即可进半流质饮食，应遵循少食多餐的原则。饮食应以清淡易消化，富有营养为宜，但忌食各种补品，以免诱发
15、排异反应。（9）排异反应的观察与护理：主要表现为体温升高，关节痛，全身不适，食欲减退，血压升高，移植肾肿大伴局部疼痛，尿量显著减少，血肌酎及尿素氮升高，内生肌酎清除率降低，尿蛋白及红白细胞增多，B超显示移植肾区血流缓慢。主要分为以下几种。1）超急性排异反应：一般发生于开放循环后的数分钟至数小时内，表现为开放循环后突然少尿或无尿，手术时可见移植肾呈花斑状，发劣，变硬，变大。2）加速性排异反应：一般发生在术后27d,临床表现为体温高，突然尿少或停止，移植肾区肿胀，病情呈进行性发展。3）急性排异反应：一般发生在术后7d6个月，是一种全身明显的炎症性变化。临床长出现低热，尿少，血压升高，移植肾肿大，质硬，轻微的疼痛和胀痛，还常见伴有全身症状，如关节肌肉酸痛等。4）慢性排异反应：发生于肾移植6个月以后，是急性排异反应反复的结果，也可是隐匿性缓慢发展，肌酎升高，蛋白尿，血压及血红蛋白升高，进行性贫血等。（10）做好心理护理：解释发生排异反应的原因，药物治疗的效果。预防感染的重要性，消除其紧张恐惧的心理,积极配合治疗，使其增强信心。发热患者要及时给予物理降温，或遵医嘱应用解热药，及时更换衣服被褥。加强消毒隔离工作，严格限制陪伴人员，加强口腔护理，皮肤护理，预防感染的发生。正确执行抗排异药物的治疗。准确记录24h液体出入量。急性排异反应恢复的指标：体温下降至正常，
