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1、医院患者PICC置管及护理技术PICC(PICC)是经外周静脉插入的中心静脉导管，其导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处,用于为病人提供中期至长期的静脉治疗。【PICC特点】1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护外周静脉。2 .保留时间长，导管最长可留置1年，适合中、长期输液患者。3 .避免药物外渗，液体流速不受病人体位影响。4 .感染发生率低，较锁骨下静脉置管(CVC)3%o【PICC适应证】1 .需输注刺激性药物，高渗性或黏稠性液体，如化疗药、全胃肠外营养(TPN)等。2 .大面积烧伤、危重病人，连续用药及大手术的患者。3 .需要长期静脉治疗的患者，如补液或疼痛治疗时。4 .其
2、他，如家庭病床患者等。5 .同样适用儿童、早产儿。PICC禁忌证】1.缺乏合适穿刺血管。6 .病人躁动不安。7 .插管途径有血栓形成史、外伤史、血管外科手术史、感染源、放疗史等。8 .乳腺癌根治术后腋下淋巴结清扫的患侧。9 .上腔静脉压迫综合征患者。【PICC置管要点】1 .置管前要与患者及家属签署知情同意书。2 .血管及穿刺点选择(1)血管选择：首选静脉为贵要静脉，因其管径粗、结构直、位置较深；次选静脉为肘正中静脉；末选静脉为头静脉，因其表浅、暴露良好、但存在管径细、有分支、静脉瓣相对较多等。(2)穿刺点选择：肘下两横指最佳。3 .导管选择(I)导管种类：按尖端分为尖端开口式PlCC导管、三
3、向瓣膜式PlCC导管；按压力分为耐高压式PlCC导管、普通压力PICC导管。(2)导管型号：亚洲成年人通常选择4Fr,儿童3Fr,婴幼儿1.9Fro4 .导管长度测量病人臂与身体呈90。，测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第3肋间，导管长度左臂应长于右臂，头静脉应长于贵要静脉。注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致。5,臂围测量用皮尺测量肘正中上方IOCm处臂围6 .穿刺部位消毒(1)消毒范围：以穿刺点为中心，上下直径20cm,两侧至臂缘。(2)消毒剂：可以用乙醇+碘伏消毒(先乙醇，后碘伏)，或用碘酊+乙醇消毒(先碘酊，后乙醇脱碘)，也可用氯己定消毒。7 .穿刺置管及注意事项(1)
4、尽量建立大的无菌区。(2)无菌手套接触导管前用生理盐水冲洗干净。(3)预冲导管时将导管充分浸泡在生理盐水中增加其润滑度。(4)以15。30进行静脉穿刺，见回血后降低穿刺角度，再进针0.5Imm,保持针芯位置送套管鞘，松开止血带，嘱患者松拳，操作者中指按压鞘尖端处的静脉防止出血。(5)送PlCC导管自鞘内缓慢、匀速的推进。(6)送管至1520Cm时，嘱病人头转向静脉穿刺侧,下颌抵住锁骨以防止导管误入颈静脉。(7)若是后修剪导管体外留56cm,注意修剪导管时不能剪出斜面，垂直剪断多余的导管。(8)抽回血，用生理盐水1020ml脉冲式冲管并正压封管。(9)固定导管：使用10cm12cm以上透明敷料固
5、定,将体外导管呈弯曲放置，以降低导管张力，避免导管在体内、外移动。无张力后放置无菌透明敷料，先用手按压导管边缘透明敷料，再将透明敷料贴紧四周皮肤，严格无菌操作，手不能触及透明敷料覆盖区域内皮肤。8 .向患者及家属交待注意事项。9 .摄X线胸片确定导管尖端位置。【PICC置管维护要点】1.维护内容更换正压接头、冲洗导管、更换无菌透明敷料。10 维护时间正常情况每7日维护1次。11 操作步骤(1)洗手、戴口罩，查对医嘱并打铅笔勾。(2)查对姓名，向病人解释操作目的，测量臂围。(3)更换正压接头，冲洗导管：用1020ml生理盐水脉冲式冲洗导管。(4)正压封管：三向瓣膜式PICC导管用生理盐水封管即可
6、，尖端开口式PlCC导管需再用肝素盐水35ml正压封管。(5)更换透明敷料：以平拉或180。的方式松开透明敷料，并自下而上去除原有透明敷料。(6)观察穿刺点有无异常及导管外露长度，戴无菌手套。(7)消毒：从里向外环形消毒，面积大于透明敷料面积。消毒剂使用同穿刺消毒，待消毒液自然干燥后贴新的无菌透明敷料。(8)标注更换日期并签名。(9)整理用物及床单位，向病人交待注意事项。(10)在医嘱单上签名及时间，填写PICC维护记录单。12 注意事项(1)禁止使用VlomI的注射器冲管、给药，防止损坏导管。(2)脉冲式冲管，防止药液、黏性物质残留管壁，阻塞导管。(3)正压封管，防止血液反流进入导管，阻塞导
7、管。(4)可以使用输液泵给药，不能用于高压注射泵推注造影剂，如CT加强给药。(5)输注血液、人血白蛋白、脂肪乳等黏滞性液体后应立即脉冲式冲洗导管，再连接其他液体。(6)自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。(7)将体外导管放置呈弯曲形，以降低导管张力，避免导管移动。(8)体外导管须完全被覆盖在透明敷料下，手不能触摸透明敷料区域内皮肤，以免引起感染。(9)疑有污染、出汗、贴膜卷边等特殊情况，应及时更换。(10)告知病人每次维护导管时随身携带PICC置管维护登记表记录。PICC置管并发症的预防及处理】1.送管不到位(1)穿刺时与病人保持良好交流，降低患者紧张程度，防止血管痉挛。(2)尽量选择粗、直
8、、静脉瓣少的的贵要静脉。(3)确保穿刺鞘在血管中。(4)对于静脉瓣丰富的血管可以采取一边推注生理盐水一边送管。2,送管异位(1)置管时穿刺上臂与身体保持90。(2)送管时嘱病人头转向静脉穿刺侧，下颌抵住锁骨，防止导管误入颈静脉，必要时挤压颈内、颈外静脉。(3)送管动作轻柔、匀速、缓慢，防止粗暴操作。(4)置管后立即摄胸部X线片，确认导管位置。3 .心律失常(1)正确测量导管长度，避免送管过长。(2)认真听取病人主诉，若出现心律失常，可根据胸部X线片拔出导管至上腔静脉下1/3处。4 .局部出血、血肿(1)弹力绷带加压止血。(2)同一侧胳膊再次穿刺时正确压迫被穿刺处。(3) 24h内冷敷，24h后
9、热敷和涂抹静脉炎膏及给予理疗促进血肿吸收。5.误伤动脉或神经(1)避免穿刺过深，以1530。行静脉穿刺。(2)误穿动脉拔针时延长按压时间或加压包扎。(3)避免在静脉瓣处进针，防止刺激瓣膜神经，若损伤神经可行理疗恢复。PICC留置期间并发症预防及处理】1.机械性静脉炎(常见)(1)穿刺中保持与患者的良好交流，降低其紧张程度，防止因血管痉挛导致导管与血管内膜的摩擦。(2)接触导管前冲洗干净手套上的滑石粉，防止其微粒对血管内膜的刺激。(3)将导管充分浸泡在生理盐水中，增加润滑度，降低导管对血管的摩擦。(4)正确选择导管型号，送管中动作轻柔、匀速，防止损害血管内膜。(5)机械性静脉炎预防：置管后第1天
10、开始，用毛巾干热敷置管上臂皮肤IOmin,然后使用静脉炎膏沿走行导管静脉涂抹术肢上臂皮肤，每日3次，连用IOdo嘱病人密切观察置管血管的情况，若有不适及时报告，做到早发现、早报告、早处理。(6)机械性静脉炎处理：用紫外线治疗仪照射，距离皮肤15cm,治疗强度为45个生物剂量，第1天5s、第2天IOs.第3天15s,皮肤变红即可起到治疗作用。或在肿胀部位热敷30min后，使用新演片、如意金黄散拌甘油或蜂蜜湿敷，每日12次，必要时遵医嘱静脉滴注抗生素。(7)发生静脉炎3d经积极处理未见好转或加重者，应拔管。2 .导管堵塞导管堵塞分为血凝堵塞和非血凝堵塞。(1)血凝堵塞：正确维护导管，保持导管尖端位
11、置在上腔静脉；使用正压接头并配合正确的脉冲式正压封管手法；严格遵守规定的冲管液(生理盐水、肝素盐水)、冲管容量(1020ml)、冲管频率(使用期间每日冲管，间歇期每7日冲管1次)；尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动；尖端开口式导管可使用肝素盐水封管，浓度为10100Uml;尖端开口式导管堵塞可用力持续回抽；堵塞导管再通，使用负压注射技术，注射的浓度为每毫升5000U；导管堵塞不可暴力推注，处理无效应拔管。(2)非血凝堵塞：严禁输注有配伍禁忌的药物；输注血液、血液制品或脂肪乳等黏滞性药物必须立即行脉冲式冲管后，再连接其他液体；给予充分、正确的导管冲洗(用1020ml生理盐水脉冲式冲管)；行胸部
12、X线片检查,确认导管有无打折、盘绕导致导管堵塞；解除导管堵塞药物的选择应根据堵塞导管物质决定，易溶于碱性药物的沉积可考虑碳酸氢钠等。3 .血栓形成(危害大)(1)根据血管粗细，选择合适规格的导管(成年人4Fr、儿童3Fr)0(2)穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤。(3)保持导管尖端在上腔静脉。(4)对高凝状态患者可预防性使用抗凝血药物，如低分子肝素。(5)发现术肢肿胀，皮肤变色立即行血管超声检查。(6)血栓形成后，应在患肢小静脉输注肝素进行抗凝血治疗，或泵入尿激酶溶栓治疗。(7)若导管脱出至40CnI处，应将其拔至35Cm处，防止锁骨下静脉血栓形成，因为40cm处锁骨下静脉处于平坦部位，当液
13、体进入时易形成涡流，造成此处血栓形成。4 .细菌性静脉炎及导管相关性感染(1)严格无菌操作，按时更换透明敷料，体外导管需完全覆盖在透明敷料下。(2)使用固定翼固定导管，防止导管自由出入人体。(3)患者体温38。C时，不做置管计划。(4)做好自我护理宣教。(5)导管相关性感染多为球菌感染，选择对球菌敏感的抗生素静脉滴注，再通过血培养选择敏感抗生素。(6)患者体温升高时拔除导管做细菌培养并记录。5 .化学性静脉炎(1)使用乙醇消毒时，避开穿刺点直径ICnb防止乙醇进入穿刺点。(2)出现化学性静脉炎时，可在肿胀部位涂抹静脉炎膏，每日34次。6 .穿刺点感染(1)严格执行无菌操作，确保透明敷料下皮肤无
14、污染。(2)使用固定翼固定导管，防止导管自由出入人体。(3)若有脓性分泌物，可取分泌物做细菌培养并遵医嘱敷用抗生素，如庆大霉素，每日换药1次。(4)若有肉芽组织生成，消毒时可采用2%碘酊停留在肉芽组织上3060s,每周换药2次。7.穿刺点渗血1 1)选择肘下两横指位置穿刺，在皮下走一段后再进血管最佳。2 2)置管后立即用纱球压迫穿刺点，弹力绷带加压包扎24h,注意弹力绷带不能太紧，防止影响血液回流。3 3)置管后1周内减少屈肘运动，防止导管随意出入。4 4)一旦穿刺点渗血，立即按压穿刺点1015min,更换无菌透明敷料后再用弹力绷带加压包扎。8 .穿刺点渗液(1)多为纤维蛋白鞘形成，遵医嘱在患
15、肢小静脉输注尿激酶溶解纤维蛋白鞘，病人低蛋白血症患者应补充人血白蛋白，可行局部紫外线照射，并遵医嘱静脉使用抗生素。(2)渗液也见于穿刺点内导管发生破损，可拔出少许导管，在破损处剪断重新固定导管。9 .导管内自发返血(1)执行正确的脉冲式正压封管手法。(2)使用正压接头，并运用肝素生理盐水封管。(3)固定导管防止导管移位造成自发返血。(4)尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动。(5)在发现返血的第一时间，用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。10 .导管脱出移位(1)固定导管，更换透明敷料时切忌将导管带出体外。(2)穿刺时尽量避开肘窝，选择贵要静脉。(3)置管后不能过度活动。(4)体外导管须完全覆盖透明敷料下。11 ,导管断裂(1)应使用IOml以上注射器脉冲式封管，导管不能用于加强CT检查时用高压注射泵推注造影剂。(2)导管上不能用缝合线或胶带缠绕，避免锐器损伤导管。(3)后修剪式导管，修剪导管时不能剪出斜面，导管最后的Icm一定要剪掉。(4)导管体外部分断裂，可修复导管或拔管；体内部分断裂，应快速处
