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1、医院消化性溃疡患者护理常规消化性溃疡（PU）主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关,故称为消化性溃疡，凡是能与酸接触的胃肠道任何部位均可发生溃疡，但以胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）多见，其中十二指肠溃疡更为常见。消化性溃疡在人群中发病率约为10%,可发病于任何年龄，以中年多见。DU好发于青壮年，GU好发于中老年，男性患病较女性多见。一、病因与发病机制PU的病因及发病机制迄今尚不完全清楚，比较一致的观点是：PU的发生是多种因素相互作用，尤其是对胃十二指肠黏膜有损害，作用的侵袭因素与黏膜自身防御/修复因素之间失去平衡所致。当侵袭因素增强和（或）防
2、御/修复因素削弱时，就可能出现溃疡，这是溃疡发生的基本机制。GU和DU发病机制各有侧重，前者着重于防御/修复因素的削弱而后者则侧重于侵袭因素的增强。（一）胃十二指肠黏膜防御和修复机制1 .胃黏膜屏障。2 .黏液TC03屏障。3 ,黏膜的良好血液循环和上皮细胞强大的再生能力。4 .外来及内在的前列腺素和表皮生长因子等。一般而言，只有当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸/胃蛋白酶侵袭黏膜而导致溃疡形成。（二）胃十二指肠黏膜损害机制近年的研究已明确，幽门螺杆菌（Hp）感染和非畜体类抗炎药（NSAID）是损害胃十二指肠黏膜屏障导致PU的最常见病因。1.幽门螺杆菌感染胃黏膜受Hp感染，在其致病因子如尿
3、素酶、细胞空泡毒素及其相关蛋白等作用下，出现局部炎症反应及高促胃液素血症，生长抑素合成、分泌水平降低,胃蛋白酶及胃酸水平升高，造成胃、十二指肠黏膜损伤引起炎症，进而发展成溃疡。2 .非脩体类抗炎药NSAlD除了降低胃、十二指肠黏膜的血流量，对胃黏膜的直接刺激和损伤作用外，还可抑制环氧化酶活性，从而使内源性前列腺素合成减少，削弱胃黏膜的保护作用。3 .胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对黏膜的自身消化所致。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它能降解蛋白质分子，对黏膜有侵袭作用，其活性受到胃酸制约，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。4 .其他因素吸烟、遗传、胃十
4、二指肠运动异常、应激和精神因素、饮食失调等。二、临床表现典型的PU具有以下特点：慢性过程；发作呈周期性；发作时上腹部疼痛呈节律性。1 .症状(I)上腹痛：是消化性溃疡的主要症状，性质可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，但也可仅为饥饿样不适感。一般不放射，范围比较局限，多不剧烈，可以忍受。GU疼痛多位于剑突下正中或偏左，DU多位于上腹正中或稍偏右。节律性疼痛是消化性溃疡的特征性临床表现，GU多在餐后O.5-lh痛，下次餐前消失，表现为进食-疼痛-缓解的规律；而DU疼痛常在两餐之间发生(饥饿痛),直到再进餐时停止，规律为疼痛-进食-缓解，疼痛也可于睡前或午夜出现，称夜间痛。(2)部分病例无上述典型疼痛，而
5、仅表现为上腹隐痛不适、反酸、暖气、恶心、呕吐等消化不良的症状，以GU较DU为多见。病程较长的患者因影响摄食和消化功能而出现体重减轻，或因慢性失血而有贫血。2 .体征发作期于上腹部有一固定而局限的压痛点，缓解期无明显体征。3 .并发症(1)出血：是消化性溃疡最常见的并发症，DU比GU易发生。出血量与被侵蚀的血管大小有关，可表现为呕血与黑粪，出血量大时甚至可排鲜血便，出血量小时，粪便隐血试验阳性。(2)穿孔：当溃疡深达浆膜层时可发生穿孔，若与周围组织相连则形成穿透性溃疡。穿孔通常是外科急诊，最常发生于十二指肠溃疡。表现为腹部剧痛和急性腹膜炎的体征。当溃疡疼痛变为持续性，进食或用抗酸药后长时间疼痛不
6、能缓解，并向背部或两侧上腹部放射时，常提示可能出现穿孔。此时腹肌紧张，呈板状腹，有压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或难以叩出，肠鸣音减弱或消失，X线片可见膈下游离气体。(3)幽门梗阻：见于2%4%的病例，主要由DU或幽门管溃疡周围组织充血水肿所致。表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，常发生营养不良和体重下降。(4)癌变：少数GU可发生癌变，尤其是45岁以上的患者。三、实验室检查1 .胃镜及胃黏膜活组织检查是确诊PU的首选检查方法，胃镜下可直接观察胃和十二指肠黏膜并摄像，还可以直视下取活组织做幽门螺杆菌检查和组织病理学检查，对诊断消化性溃疡和良恶性溃疡的鉴别准确性高于X线锹
7、剂检查。2 .X线锹剂检查适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。多采用专贝剂和空气双重对比造影方法。3 .幽门螺杆菌检测可分为侵入性和非侵入性两大类。侵入性方法需经胃镜取胃黏膜活组织进行检测，目前常用的有快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养。其中快速尿素酶试验操作简便、快速、费用低，是侵入性检查中诊断HP感染的首选方法。非侵入性检查主要有3C或C尿素呼气试验、血清学检查和粪便HP抗原检测等，前者检测HP感染的敏感性和特异性高，可作为根除Hp治疗后复查的首选方法。4 .胃液分析GU患者胃酸分泌正常或稍低于正常，DU患者则常有胃酸分泌过高。但溃疡患者胃酸分泌水平个体差异很大，与正常人之
8、间有很大的重叠，故胃酸测定对PU诊断的价值不大，目前临床已较少采用。5 .粪便隐血试验活动性DU或GU常有少量渗血，使粪便隐血试验阳性，经治疗12周转阴。若GU患者粪便隐血试验持续阳性，应怀疑有癌变可能。四、治疗要点消化性溃疡以内科治疗为主，目的是消除病因、控制症状，促进溃疡愈合、防止复发和避免并发症的发生。目前根除Hp和抑制胃酸的药物是治疗溃疡病的主流，黏膜保护药物也起重要的作用。（一）药物治疗1 .降低胃酸药物包括抗酸药和抑制胃酸分泌药两类。(1)抗酸药：为一类弱碱药物，口服后能与胃酸作用形成盐和水，能直接中和胃酸，并可使胃蛋白酶不被激活,迅速缓解溃疡的疼痛症状。常用药物有氢氧化铝凝胶、铝
9、碳酸镁、复方氢氧化铝、乐得胃等。(2)抑制胃酸分泌的药物1)H2受体拮抗药(&RA)：能阻止组胺与其H2受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。不良反应较少，主要为乏力、头晕、嗜睡和腹泻。2)质子泵抑制药(PPI)：作用于壁细胞分泌胃酸终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶(质子泵)，使其不可逆失活，从而有效地减少胃酸分泌,其抑酸作用较&RA更强而持久,是已知的作用最强的胃酸分泌抑制药。常用的药物有奥美拉嗖、兰索拉嗖、泮托拉嗖、雷贝拉嗖和埃索美拉嗖等。2 ,保护胃黏膜药物(1)胶体次枸檬酸钺(CBS):在酸性环境中，通过与溃疡面渗出的蛋白质相结合，形成一层防止
10、胃酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。CBS还能促进上皮分泌黏液和HCO3,并能促进前列腺素的合成；此外，CBS还具有抗HP的作用。一般不良反应少，但服药能使粪便成黑色。为避免钺在体内过量的蓄积，不宜长期连续服用。(2)硫糖铝：其抗溃疡作用与CBS相仿，但不能杀灭Hpo由于该药在酸性环境中作用强，故应在三餐前及睡前Ih服用，且不宜与制酸剂同服，不良反应轻，主要为便秘。（3）米索前列醇：具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流等作用。常见不良反应为腹泻，因可引起子宫收缩，孕妇忌服。3 .根除幽门螺杆菌治疗根除Hp可使大多数HP相关性溃疡病人完全达到治疗目的。目前推荐以PPl
11、或胶体钱为基础加上两种抗生素的三联治疗方案。疗程1周，HP根除率90%以上。对于三联疗法失败者，一般用PPI+钺剂+两种抗生素组成的四联疗法。（二）手术治疗适用于伴有急性穿孔、幽门梗阻、大量出血经内科积极治疗无效者和恶性溃疡等并发症的消化性溃疡患者。五、护理措施（一）基础护理1.休息与活动病情较重、溃疡有活动者应卧床休息，病情较轻者可边工作边治疗，注意生活规律和劳逸结合，避免剧烈活动以降低胃的分泌及蠕动。保持环境安静、舒适，减少探视，保证患者充足的睡眠。4 .饮食溃疡活动期每日进45餐，少量多餐可中和胃酸，减少胃酸对溃疡面的刺激。每餐不宜过饱，以免胃窦部过度扩张，刺激胃酸分泌。进餐时宜细嚼慢咽
12、，咀嚼可增加唾液分泌，以利于稀释和中和胃酸。选择营养丰富、质软、易消化的食物，如稀饭、面条、馄饨等。脂肪摄取应适量。避免粗糙、过冷过热和刺激性食物及饮料如浓茶、咖啡、香辣调料等。3,心理护理消化性溃疡的发生发展与精神紧张、不良情绪反应及个性特点与行为方式等心理社会因素均有一定的关系。通过帮助病人认识压力与溃疡疼痛发作的关系，教给病人放松技巧，自觉避免精神神经因素的影响。（二）疾病护理1.疼痛护理向患者解释疼痛的原因和机制，指导祛除病因及缓解疼痛的方法，解除焦虑、紧张情绪。观察并评估疼痛的诱发因素和缓解因素；观察上腹痛的规律、性质、程度及部位。遵医嘱用药缓解疼痛。2 .用药护理遵医嘱正确服用质子
13、泵抑制药、组胺H2受体拮抗药、抗酸药及抗Hp药物，观察药物的疗效及不良反应。（1）抗酸药：应在餐后Ih和睡前服用，以延长中和胃酸作用的时间及中和夜间胃酸的分泌。片剂应嚼碎后服用，乳剂服用前充分混匀。避免与奶制品、酸性食物及饮料同服以免降低药效。氢氧化铝凝胶能阻碍磷的吸收，引起磷缺乏症，表现为食欲缺乏、软弱无力等；镁剂可致腹泻。（2）H2受体拮抗药：常于餐中及餐后即刻服用，或睡前服用；若需同时服用抗酸药，则两药应间隔Ih以上；静脉给药需控制速度，速度过快可引起低血压和心律失常；不良反应一般为乏力、头痛、腹泻和嗜睡；吸烟可降低其疗效故应鼓励患者戒烟。(3)质子泵抑制药：奥美拉哇用药初期可引起头晕，
14、嘱患者服药后避免开车、高空作业等需注意力集中之事。(4)保护胃黏膜药物：胶体钺制剂与硫糖铝在酸性环境中作用强，故多在三餐前半小时或睡前Ih服用，且不宜与抗酸药同服；钺剂有积蓄作用，故不能连续长期服用；服药过程中可使齿、舌变黑，可用吸管直接吸人；部分患者服药后出现便秘和黑粪，停药后可自行消失；硫糖铝能引起便秘、皮疹、嗜睡等，有肾衰竭者不宜服用。(5)抗HP药物：阿莫西林服用前应询问患者有无青霉素过敏史，用药过程中注意观察有无过敏反应；甲硝嗖可引起胃肠道反应，宜饭后服用。3 .并发症护理(1)上消化道大出血：严密监测是否有出血征象，如血压下降、脉搏速率加快、皮肤湿冷、脸色苍白、排黑粪或呕血等。(2
15、)穿孔：一旦发现穿孔征象，应建立静脉通路，输液以防止休克；做好急诊手术术前准备。(3)幽门梗阻：应准确记录出入量，行血清钾、钠、氯测定和血气分析，及时补充液体和电解质，保证尿量在每日10001500mlO插入胃管连续72h胃肠减压，抽吸胃内容物和胃液。病人病情好转后可进流食，但同时要测量胃内潴留量，记录潴留物的颜色、性状和气味。禁止病人吸烟、饮酒和进食刺激性食物，禁用抗胆碱能药物，如阿托品等，以防减少胃、肠蠕动，加重梗阻症状。(4)癌变：一旦确诊，需手术治疗，做好术前准备。(三)健康指导1.指导患者注意有规律的生活和劳逸结合，休息包括体力和精神休息。2 .指导患者有规律的进餐和合理的营养，减少机械性和化学性刺激对胃黏膜的损害。咖啡、浓茶、油煎食物及过冷过热、辛辣等食物均可刺激胃酸分泌增加，应避免食用。3 .向患者进行戒烟酒的健康教育，与患者共同制定戒烟酒计划，并争取家庭的重视和支持。4 .帮助患者认识压力与溃疡疼痛发作的关系，教给患者放松技巧，自觉避免精神神经因素的影响。5 .指导患者要按时服完全疗程的药物，并定期复查。教患者识别溃疡复发及出血、穿孔、幽门梗阻等并发症出现时的症状和体征，包括疼痛、头晕、呕血、黑粪、苍白、虚弱等，以便及时就诊。
