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1、医院胆囊炎患者护理常规【病理】在解剖上，胆囊是一个盲袋，有细长而弯益的胆囊管与胆管相通，因而容易发生梗阻并引起急性胆囊炎，或在急性炎症消退之后，留下慢性炎症的改变。引起胆囊胆汁流出梗阻的最常见的原因，是胆囊结石，80%95%的急性胆囊炎病人，胆囊内含有结石。其他引起梗阻的原因尚有胆道蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄。由于细菌感染或胆囊内浓缩胆汁的刺激，亦可引起胆囊颈部黏膜的充血水肿，并发生梗阻，此等原因所致的急性胆囊炎，一般统称为急性非结石性胆囊炎，便于与急性结石性胆囊炎相区别。继发于胆道感染时胆囊的急性炎症改变，一般不作为一个单独的疾病。另外的一种非结石性胆囊炎是发生于严重创伤、重大手术
2、后的病人，病人多有过低血压、休克等循环动力紊乱，并伴有多器官功能障碍的表现，故此时急性非结石性胆囊炎是全身多器官功能障碍综合征(MODS)的一项表现。急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻，胆囊内压力升高,胆囊黏膜充血、水肿，胆囊内的渗出增加。外观上，胆囊肿大，张力较高，胆囊壁呈水肿、增厚、血管扩张、浆膜面上有纤维素性渗出，并常与附近的脏器有纤维素粘连。如果胆囊梗阻不能缓解，胆囊内压力将继续升高，促使囊壁发生血循环障碍，导致胆囊壁坏疽及穿孔。当合并有细菌感染时，上述的病理过程将发展得更为迅速。当胆囊的梗阻一旦解除,胆囊内容得以排出，胆囊内压降低之后，胆囊的急性炎症便迅速好转，部分黏膜修复，溃疡愈合，
3、形成纤维瘢痕组织，胆囊壁水肿消退，组织间出血被吸收，急性炎症消退，取代之为慢性炎性细胞浸润和胆囊壁的纤维增生而变厚，呈现慢性胆囊炎的病理改变。反复多次的胆囊管梗阻及急性胆囊炎发作，胆囊壁纤维瘢痕化、肌纤维萎缩、胆囊黏膜脱落、胆囊萎缩，完全丧失其生理功能。【发病机制】引起急性胆囊炎的原因主要有：1.胆囊管梗阻，多由结石引起，当胆囊管突然受阻，存留在胆囊内的胆汁浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，当胆囊内已有细菌感染存在时，则胆囊的病理改变过程将加快并加重。2,细菌入侵，细菌可通过血液循环或胆道而达胆囊。血行性感染引起的急性胆囊炎比较少见，有时见于肠伤寒病，此时胆汁中可培养出伤寒杆
4、菌。通过胆道达胆囊是急性胆囊炎时细菌感染的主要途径，胆囊结石病人的胆囊胆汁、胆囊壁、胆囊淋巴结中，常可以培养出细菌。急性胆囊炎时的细菌感染多为肠道菌属，其中以大肠杆菌最为常见，其次如链球菌、梭状芽胞杆菌、产气杆菌、沙门菌、肺炎球菌、葡萄球菌、厌氧细菌等。由于合并产气厌氧菌的感染，在胆囊内、胆囊壁及其周围，有时可从腹部X线平片上见到有积气现象,临床上称之为气肿性急性胆囊炎。3.化学性刺激可导致胆囊的急性炎症改变，如胆囊胆汁停滞胆盐浓度增高，由于细菌的作用，去结合化的胆汁酸盐对组织的刺激性更大，这可能是导致严重创伤、其他部位手术后的非结石性急性胆囊炎的原因。胰液反流至胆道内，亦可能是引起急性胆囊炎
5、的一个原因。合并多器官功能障碍时的非结石性胆囊炎则胆囊黏膜曾受到低血液灌注、缺氧性损害，胆囊内的高浓度胆汁酸盐更促使胆囊黏膜的坏死、脱落改变，此种情况多发生于老年伴有心血管疾病、代谢性疾病、创伤、感染、手术后，或发生在患有全身性严重疾病的病人；由于病情发展迅速，并发症率和死亡率均较高。胆囊化脓、胆囊坏疽、胆囊穿孔等严重并发症率可高达40%,需要早期手术处理。【症状】腹痛是急性胆囊炎的主要症状，常在进油腻食物之后,开始时可为剧烈的绞痛，位于上腹中部，可能伴有恶心、呕吐；在绞痛发作过后，便转为右上腹部疼痛，呈持续性，疼痛可放射至右肩或右腰背部。急性结石性胆囊炎较常表现有胆绞痛。部分病人，特别是急性
6、非结石性胆囊炎，起病时可能没有明显的胆绞痛，而是上腹部及右上腹部持续性疼痛。当胆囊肿大，胆囊的炎症刺激邻近腹膜时，则右上腹部疼痛的症状更为突出。但是，如果胆囊的位置很高，则常没有右上腹部痛，右肩背部疼痛则表现得更为突出。随着腹痛的持续加重，常有畏寒、发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并有胆道感染时，则可出现寒颤高热，甚至严重全身感染的症状，此情况在老年病人更为突出。大多数病人在右上腹部有压痛、肌肉紧张，MUrPhy征阳性，常可以触到肿大而有触痛的胆囊。有时由于病程较长，肿大的胆囊被大网膜包裹，在右上腹部可触及一边界不清楚的炎性肿块。部分病人可出现黄疸，其中部分由于同时有胆总管内结石，但另一些病
7、人则主要由于急性炎症、水肿，波及肝外胆管而致发生黄疸。【实验室检查】血象检查常表现为白细胞计数及中性多核白细胞增高，白细胞计数一般为(1015)XlO9/L,但在急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽等严重情况时，白细胞计数可上升至20X10。/L以上。约10%的急性胆囊炎病人可发生黄疸，但原有轻度的高胆红素血症者则更要高些，黄疸一般为轻度至中等度，若血清胆红素超过85UmOl/L时，常提示胆总管结石或胆管炎并肝脏功能损害。血清淀粉酶常呈不同程度升高，部分病人是由于同时有急性胰腺炎，小结石从胆囊排出过程中，可以引起急性胰腺炎，而Oddi括约肌部的痉挛、炎症、水肿，亦可能是导致血清淀粉酶升高的原因。较多的病
8、人表现有SGOT和SGPT升高，特别是当有胆管阻塞及胆道感染时，则SGPT升高更为明显，提示有肝实质的损害。血清碱性磷酸酶亦可升高。X线肝胆区平片在少数病人在胆囊区显示钙质沉着的结石影；在急性气肿性胆囊炎时，可见胆囊壁及胆囊周围有积气；有时，若有胆囊十二指肠痿，可发现胆囊内积气，并可能发现回肠下段处引起机械性肠梗阻肠道内的结石阴影。急性胆囊炎一般均有胆囊管梗阻，静脉法胆道造影或经胆道排泄的放射性核素mTc-HIDA肝胆区扫描时,胆总管可以显示，但胆囊不显影。超声检查可发现胆囊肿大、壁厚、胆石光团及声影、胆汁内沉淀物、胆囊收缩不良等。实时超声显像因操作简便、能及时得到结果，故是一较好的辅助诊断技
9、术。在临床上若怀疑为急性胆囊炎的病人，如果Tc-HIDA检查胆囊显影的话，则可以排除急性胆囊炎的诊断。【并发症】急性胆囊炎晚期的主要严重并发症常见者有：1.胆囊穿孔胆囊是个盲袋，当胆囊管梗阻复因急性炎症使胆囊内压力升高时，可引起胆囊壁的血循环障碍、胆囊坏疽，并可发生穿孔。急性胆囊炎时胆囊穿孔的发生率和其发生的时间，尚难有一准确的资料，因为影响急性胆囊炎穿孔的因素可能有：胆囊内压力上升的速度；胆囊壁厚度及纤维化程度；胆囊的可膨胀性；胆石的机械性压迫作用；胆囊与周围组织的粘连等。因此，急性胆囊炎穿孔与病程的时限关系如何，难于确定。常有些病人甚至在发病后24小时内施行手术者，亦可能有胆囊壁坏疽甚至穿
10、孔。上海中山医院109例急性胆囊炎在发病48小时内施行手术者，17例（15.6%）已有胆囊坏疽，有的已发生穿孔。从较大量临床资料的统计，14460例急性胆囊炎平均的穿孔发生率约为10%,此数字在老年病人中可能要高些，因为老年性的动脉硬化性改变亦可以累及胆囊血管，局部组织的供血较差，容易发生坏疽、穿孔。有些病人经保守治疗后，当病人的自觉症状有好转、体征开始减轻时，却突然发生穿孔。发生穿孔的病人，多为胆囊内压力升高迅速，胆囊膨胀较显著，张力较大者，亦即是多发生于胆囊壁的原有改变较轻或原来尚有一定功能者，故有1/31/2的穿孔是发生在首次发作的急性胆囊炎。至于胆囊原来已有明显的慢性炎症、壁厚、纤维化
11、、萎缩者，则发生急性穿孔的可能性很少；临床上对于有胆囊明显肿大、紧张、局部腹膜刺激征明显者，则发生急性穿孔的可能性较大。急性胆囊炎急性穿孔的发生率虽然不若急性阑尾炎，但当穿破至游离腹膜腔引起胆汁性腹膜炎时,则死亡率较高，特别是在年老的病人。结石性胆囊炎穿孔可能同时合并有胆囊癌。急性胆囊炎穿孔可以有以下的几种形式：(1)急性穿孔至游离腹膜腔，引起弥漫性胆汁性腹膜炎。(2)胆囊已与邻近组织形成粘连，穿孔后为周围组织所包裹，形成胆囊周围脓肿。(3)胆囊结石的压迫，逐渐破溃、穿透至邻近空腔脏器，常见的是形成胆囊，十二指肠、结肠或胆管痿。(4)向肝脏胆囊床穿破，可发生肝脓肿。(5)胆囊周围脓肿向腹壁穿破
12、，若经手术切开，可形成胆汁痿或分泌黏液的慢性窦道。其中以穿孔后形成胆囊周围脓肿最为多见，其次为穿破至游离腹膜腔；穿孔部位以胆囊底部最多见，因该处壁较薄,血循环亦较差。2 .胆囊内疹最常见的胆囊十二指肠痿。在急性胆囊炎过程中，胆囊与邻近脏器发生炎症粘连，当结石嵌顿于胆囊颈部时，胆囊壁炎症、水肿、静脉血回流受阻、血液供应障碍，在胆囊内压力继续增高的情况下，最后胆囊壁发生坏疽、穿透，并使与其紧贴着的肠壁发生血管栓塞而致破溃，结果胆囊便与十二指肠腔沟通，胆囊内容物排至肠道内，胆囊得到减压，结石可经痿口排至肠道内，急性胆囊炎的症状得以暂时缓解，遗下一胆囊十二指肠疹。较少见的是横结肠、胃、小肠等亦可与胆囊
13、形成疹。以相同的方式，胆囊可与胆总管或肝管形成痿，使胆囊内的结石不经胆囊管而直接进入胆管内。胆内痿多见于有长时间胆道病史的老年病人，约见于1.5%的胆囊手术病人，但由于近年对胆囊结石的手术治疗采取较积极的态度，所以胆内痿的发病率也有减少。巨大的胆囊结石经十二指肠疹口排出后，可以发生十二指肠梗阻，或向下运行的过程中，在小肠下端引起机械性梗阻，称为胆结石性肠梗阻。有时，当结石破溃入十二指肠时，亦可以发生消化道大出血。胆结石性肠梗阻的临床特点常为：年老病人，急性胆囊炎的临床症状突然自行缓解，随而出现小肠梗阻的症状，X线腹部平片可能见到胆囊或胆管内有气体充盈，有时可以见到小肠内的胆石阴影。3 .急性气
14、肿性胆囊炎这是急性胆囊炎的一种类型，在临床上有一定的重要性。其特点是在一般的胆囊管梗阻和急性胆囊炎的基础上，胆囊壁的血循环障碍，组织的氧分压低下，造成一适合于厌氧性细菌如梭状芽泡杆菌生长的条件，因而厌氧菌在胆囊壁内滋生并产生气体，气体首先在胆囊壁内，然后沿组织的分隔向胆囊周围扩展。在以往的病例中，约在25%的病例的胆囊中，培养出梭状芽抱杆菌；另外的一些细菌如大肠杆菌、某些链球菌等感染时，亦可以产气和发生组织气肿。此种情况较多见于年老的糖尿病病人。临床表现类似一般重症的急性胆囊炎,但在肝胆区X线平片上，发病2448小时后，可见胆囊壁增厚并积气，随后，胆囊内积气，晚期，气体影像扩散至胆囊周围组织。
15、急性气肿性胆囊炎的X线影像需与胆囊肠道内痰或Oddi括约肌关闭不全时胆道积气相鉴别。此症的死亡率较高，应选用一些对厌氧菌感染和梭状芽胞杆菌感染有效的抗生素，特别是用于手术前后的处理。需要时，亦可用多价的气性坏疽抗毒素。【治疗】急性胆囊炎是指局限在胆囊的病理过程，但引起急性胆囊炎的原因并非是单一的，治疗方法的选择和手术治疗的时机，应根据每个病人的具体情况，区别对待。结石性急性胆囊炎在一般的非手术治疗下，60%80%的病人，病情缓解，需要时可择期施行手术，择期性胆囊切除术比急性期时手术的并发症率和死亡率均要低得多。因而需要掌握最有利的手术时机。非结石性急性胆囊炎的情况较为复杂，严重并发症的发生率高
16、，故多趋向于早期手术处理。继发于胆道系统感染的急性胆囊炎应着重处理其原发病变。1.非手术治疗包括对病人的全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察。对伴发病如老年人的心血管系统疾病、糖尿病等给予相应的治疗，亦同时为一旦需要手术治疗时做好手术前准备。2.手术治疗(1)手术时机：临床症状较轻的病人，在非手术治疗下，病情稳定并显有缓解者，宜待急性期过后，需要时择期手术。此项处理适用于大多数病人。起病急，病情重，局部体征明显，老年病人，应在纠正急性生理紊乱后，早期施行手术处理。病程已较晚，发病3天以上，局部有肿块并已局限性,非手术治疗下情况尚稳定者，宜继续非手术治疗，待后期择期手术。急性胆囊炎时的早期手术是指经过短时间（612小时）的积极支持治疗纠正急性生理紊乱后施行手术，有别于急症时的紧急手术。（2）急症手术指征：急性胆囊炎病人若发生严重并发症（如化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆
