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1、医院肺良性肿瘤患者护理常规【概述】支气管肺部良性肿瘤比较少见，不到支气管肺部所有肿瘤的5%,占外科手术治疗肺部肿瘤的10机大多数肺部良性肿瘤位于肺实质内，仅6%位于支气管内。约90%的支气管肺良性肿瘤为孤立性肿瘤，并且在肺的周边部，多发性病变罕见。除在支气管内生长，引起阻塞性肺炎表现外，极少有症状。此类肿瘤一经确诊并经手术切除即可治愈。支气管肺部良性肿瘤中，以错构瘤最多见。1.肺错构瘤错构瘤可发生于全身许多器官。Hart于1906年首先报道了肺内错构瘤。肺错构瘤以软骨为主要成分，也含脂肪组织、纤维组织和少量其他成分。肺错构瘤约占肺内球形孤立性病灶的4%8%,占肺良性肿瘤的40%以上。肺错构瘤分
2、为管内型和肺内型，以肺内型多见。以孤立性病灶为主，偶见多发性。极少数病例可合并其他脏器的错构瘤、良性肿瘤、先天畸形，也可与其他恶性病变共存。如Carneytriad综合征，即肺错构瘤与胃平滑肌肉瘤、肾外嗜辂细胞瘤共存。(1)病因和发病机制：肺错构瘤是肺部正常组织成分的异常排列混合而形成的，它的形成有以下两种观点。1)先天性：某种因素使支气管或肺胚基异常发育生长形成的。有一例男婴夭折尸检见左肺有一错构瘤，支持该病是先天性。2)后天性：发现成年的错构瘤患者在发病前有未见异常的胸片及发病后肿瘤渐长大的胸片资料,有的长达15年，支持该病是后天性的。(2)病理：肿瘤多呈球形或不规则分叶状，边界清楚，有完
3、整的薄层纤维包膜，质地硬。直径从数毫米到30Cnb般V4cm。切面为灰白色或黄白色的半透明状结节，被境界不清的裂隙分割，可有黏液或囊腔。光镜下见该瘤几乎都有软骨成分。肺内型主要由呈岛状分布的成熟软骨组成，管内型软骨减少。软骨间都混有脂肪、平滑肌、血管和黏液样纤维结缔组织，并见由纤毛柱状上皮或无纤毛的呼吸上皮内衬不规则裂隙，有时可见支气管黏液腮腺体。软骨可发生钙化，有时可在成熟软骨细胞灶的中央见到骨化。Stone等用电镜和组化技术观察肺错构瘤，发现中胚层和内胚层两种成分都。(3)临床表现：肿瘤多发生于40岁以上中年人，其中以5060岁居多，男性多于女性，约为2：1。该瘤生长缓慢,Hansen等报
4、道约每年平均瘤体增大3.22.6mm患者临床症状与肿瘤的发生部位和大小密切有关。患者多无症状,常在体检时偶然发现。管内型错构瘤仅占10%左右，但症状出现较早，可引起咳嗽、咯血痰等。如瘤体引起呼吸道阻塞，常引起阻塞性肺炎和肺不张，表现出发热、咳脓痰和气促等症状。肺内型错构瘤症状一般较轻，如低热、轻咳、轻度胸闷、胸痛。如瘤体巨大，可压迫周围组织，引起相应症状。（4）辅助检查：肺错构瘤的X线特征为圆形或分叶状阴影，边缘光滑锐利，边界清楚。有些含多量钙质或骨质，一般均可经普通胸部X线片证实，病变有细小、点状钙质沉着，似爆玉米花样，但在断层片上看得更清楚。术前往往难以确诊。支气管镜检查对诊断支气管内错构
5、瘤可有帮助。痰细胞学检查阴性。只要X线片上的病灶呈典型的爆米花样钙质沉着，基本上可以肯定为错构瘤。（5）治疗原则：对肺错构瘤应及早采取手术切除。手术方式可采用单纯剔除、局部摘除、楔形切除或肺段切除。除非较大的中心型错构瘤，否则不必采用肺叶切除术。本病预后良好。2 .肺炎性假瘤肺炎型假瘤是指由于炎症致肺内多种细胞成分增生，伴以炎性细胞浸润所形成的瘤样病变，并非真性肿瘤。肺炎型假瘤由于其组织结构及细胞成分多样、复杂，不同的病程、不同的继发性改变，加之不同学者研究方法与侧重点的不同，故长期以来诊断名称较混乱。Philips（1937年）首先报道命名为黄色瘤，而后又有各种不同命名出现,如：纤维黄瘤、组
6、织细胞瘤、浆细胞肉芽肿、黄色纤维瘤、黄色肉芽肿、巨细胞肉芽肿、炎性肌纤维母细胞瘤等，也有谓称硬化性血管瘤。”肺炎性假瘤名称由Umilker和Inverson于1954年首次提出。目前临床诊断的肺炎性假瘤是一大类未能细分的病理改变总称，其中既含有反应性增生，也有真性肿瘤，既有良性病变，也有低度恶性病变存在。如所谓的“硬化性血管瘤”,目前认为属于良性真性肿瘤，不宜归人炎性假瘤。（1）病因：肺炎性假瘤病因有多种假说。有学者认为是一种免疫反应过程，也有认为由代谢紊乱所致，更多认为与肺部炎症和病毒感染等有关。近年来临床上呈局限性瘤样肿块病例有增多趋势，推测与非特异性肺部炎症慢性演化有密切关系。（2）病理
7、：肺炎性假瘤多位于肺周围实质内，以单发为主，偶可见于气管内。瘤体与肺组织分界清楚，呈圆形、椭圆形或结节状，无完整包膜。部分病例可由胶原纤维结缔组织形成假包膜。由于组织成分多样性，病程发展长短不一,瘤组织表现为质地不等，可伴局灶性液化、坏死或钙化。病变切面杂色，主要为灰白色、黄白色，或有暗红、暗黑相间。一般与支气管不相通。镜下可见瘤样病变部位肺组织基本结构消失。组织形态多样化，不同病例不尽相同，同一病例不同区域也有差异。大量成纤维细胞增生和炎性细胞浸润为其共同的基本病变特征。炎性浸润细胞主要为淋巴细胞和浆细胞。不同的病变和不同的部位可见肉芽组织多寡不等，成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、上
8、皮细胞以及内含中性脂肪和胆固醇的泡沫细胞、假性黄瘤细胞等可成分不同或分布比例不等。由此，组织学上通常可分为4大类型：假乳头状瘤型、纤维组织细胞瘤型、浆细胞肉芽肿型和假性淋巴瘤型，各型间可有广泛交叉。超微结构显示在明显增生的间叶梭形细胞中，除成纤维细胞外，还包括肌纤维母细胞、血管周细胞及原始间叶细胞。(3)临床表现：本病可发生在任何年龄，但青壮年居多，无性别差异。患者的症状与炎性假瘤的位置密切相关。大约60%以上的患者无症状，在胸部X线检查时偶然发现肺部阴影。如炎性假瘤位于大的支气管附近，可刺激支气管引起咳嗽、咳痰和痰中带血，少数患者咯血。炎性假瘤压迫上腔静脉，可引起静脉回流受阻。位于肺表面的炎
9、性假瘤，可引起胸膜炎和胸膜粘连而出现胸痛。(4)辅助检查：胸部X线检查可发现肺部阴影，50%以上的炎性假瘤表现为边缘光滑、锐利、界限清楚、孤立的圆形或椭圆形结节影。如果炎性假瘤周围有炎症未吸收，也可表现出边缘模糊，有“毛刺”。两个相邻的假瘤互相融合或生长过程中受到血管的阻挡，可出现“脐凹”征和呈哑铃”形。假瘤缺血、坏死，CT扫描片上可见空洞。少数有钙化。肺内的小支气管可保持通畅而表现为“气道”征。纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺活检，可初步确诊病变性质。(5)治疗原则：肺炎性假瘤因常不能与肺癌明确鉴别，且非手术治疗效果欠佳，故多数学者主张以及早手术，彻底切除，尽量多保留健肺组织为治疗原则。手术切除
10、即可明确诊断，又能治愈本病。1)肺楔形切除：适用于肺周边部及体积较小的炎性假瘤，或心肺功能较差者。2)肺叶或全肺切除：肿瘤较大，位置较深、靠近肺门或术中冷冻切片检查不能完全排除恶性，并且患者心肺功能良好者应施行肺叶切除，甚至全肺切除。3 .其他良性肿瘤肺部其他良性肿瘤，包括纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤、骨瘤、黏液腺瘤等，均很少见。肿瘤位于支气管内，可有支气管阻塞变化。位于肺实质内，一般均在周边部，多在常规胸部X线检查时发现。为了明确诊断，预防支气管内肿瘤引起阻塞性并发症，宜予手术切除。此类肿瘤有少数可变为肉瘤。支气管内小的良性瘤可行支气管切开肿瘤切除术。对于周围型良性瘤，在病变未经切除
11、和显微镜检查之前，往往不能确诊，故应首选肺段或肺叶切除术。黏液腺腺瘤罕见，应注意与来自黏液腺的恶性肿瘤支气管腺瘤鉴别。黏液腺腺瘤也称为支气管囊腺瘤或乳头状腺瘤,是发生在支气管的良性肿瘤，无侵袭或转移倾向。【护理评估】1.有无吸烟史，吸烟时间和数量，家族中有无类似病史。2.全身营养状况，有无体重减轻、贫血、低蛋白血症;肺部疾病表现，如发热、咳嗽、咳痰及痰的量及性状，有无咯血、咯血量和次数；有无放射痛、牵涉痛，有无呼吸困难、发给、杵状指等。3.了解X线胸片、CT、MRI等检查结果。4.评估患者对疾病和手术的认识以及心理状态。【护理要点及措施】1.术前护理措施(1)按胸外科疾病术前护理常规。(2)全
12、面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。(3)心理护理：对患者给予同情、理解、关心、帮助，告诉患者不良的心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病的康复。解除患者的紧张情绪，更好地配合治疗和护理。部分咳血痰患者可出现紧张和焦虑情绪，应给予疏导。(4)禁止吸烟：应对吸烟的患者讲清吸烟可使呼吸道黏膜纤毛运动减弱、迟缓，降低其对肺部的净化作用，增加气道阻力，为此要求患者在入院时停止吸烟，以减少分泌物,减轻术后痛苦，防止肺部并发症。(5)饮食护理：指导患者多进食富有营养、易消化、口味清淡的膳食，以加强营养，增进机体抵抗力，纠正贫血，改善一般状态，必要时给予补
13、液、输血。(6)胃肠道准备：备皮，给患者口服泻药，术前Id中午嘱患者口服50%硫酸镁溶液30ml,30min内饮温开水10001500mlo如果在晚7：00前大便尚未排干净，应于睡前进行清洁灌肠。2.术后护理措施(1)按胸外科一般护理常规及全麻手术后护理常规护理。(2)病情观察：严密观察患者生命体征的变化，尤其是血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，术毕15min测1次，病情平稳后改为30min测1次，平稳后改为l2h测1次，并做好记录。(3)引流管的护理：术后患者留置胸腔引流管及尿管，活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。引流期间保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成感
14、染、积液等并发症。维持引流装置无菌状态，防止污染，引流管皮肤出口处必须按无菌技术换药。(4)引流液的观察：术后引流液的观察是重点，每日记录和观察引流液的颜色、性质和量，如在短时间内引流出大量血性液体(持续23h,每小时200ml),应警惕发生继发性大出血的可能，同时密切观察血压和脉搏的变化，发现异常及时报告医师给予处理。(5)基础护理：患者术后清醒后，可改为半卧位，有利于呼吸及有利于胸腔引流管引流；患者卧床期间，应协助其保持床单位整洁和卧位舒适，定时翻身，按摩骨突处,防止皮肤发生压疮；满足患者生活上的合理需求；做好晨晚间护理；雾化吸入3d,祛痰清肺仪治疗2d,会阴冲洗1/d(女患者)。协助叩背、有效咳痰；增进患者的舒适：术后会出现疼痛，恶心，呕吐，腹胀等不适，及时通知医师，对症处理，减少患者的不适感；心理护理：根据患者的社会背景、个性及不同手术类型，对每个患者提供个体化心理支持，并给予心理疏导和安慰，以增强战胜疾病的信心。【健康教育】1.出院前向患者及家属详细介绍出院后有关事项，并将有关资料交给患者或家属，告知患者出院后3个月来院复诊。2.嘱患者禁止吸烟。3告诫患者术后注意劳逸结合，避免过度劳累，适当进行户外活动及轻度体育锻炼，以增强体质，防止感冒及其他并发症，戒烟，禁酒。4保持心情舒畅和充足的睡眠，每晚持续睡眠应达到68h。5.告诫患者如有异常情况应及时来院就诊。
