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1、医院胃癌患者护理常规胃癌在我国各种恶性肿瘤中占首位，50岁以上者好发,男女发病率之比为2：lo【病因】胃癌的发生与下列因素有关：1.地域环境及饮食生活因素地域环境：如我国西北与东部沿海地区胃癌发病率明显高于南方地区。饮食因素：长期食用熏烤、盐腌食品者胃癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烧化合物等含量高有关，食物中缺乏新鲜蔬菜与水果也与胃癌发病有关。生活习惯：吸烟者胃癌发病危险较不吸烟者高50%o2 .幽门螺杆菌(HP)感染是引发胃癌的主要因素之一。HP感染后是否发生胃癌与年龄有关，儿童期HP感染发生胃癌的危险性增加，而成年后感染多不足以发展成胃癌。3 .癌前疾病和癌前病变胃的癌前疾
2、病是指易发生胃癌的胃疾病，包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃大部切除后的残胃等，这些病变时间长久可能转变为胃癌。胃的癌前病变指的是易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，目前公认的是不典型增生。4 .遗传和基因遗传与分子生物学研究表明，与胃癌患者有血缘关系的亲属胃癌发病率较对照组高4倍。【病理】胃癌好发于胃窦部，约占1/2；其次为胃底贲门部，约占1/3；胃体较少。1 .组织学分型世界卫生组织1979年提出的国际分类法,将胃癌组织学分为：(1)普通型：乳头状腺癌；管状腺癌；低分化腺癌；黏液腺癌；印戒细胞癌。(2)特殊型：有腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等。2 .大体分型(1)早期胃癌：指胃癌仅限于黏膜
3、或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径在IOnmI以下为小胃癌，5mm以下为微小胃癌；胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织称为“一点癌;早期胃癌根据病灶形态可分为三型：I型为隆起型，癌灶突向胃腔。11型为浅表型，癌灶较平坦无明显隆起与凹陷，有3个亚型：IIa浅表隆起型、Hb浅表平坦型、IlC浅表凹陷型。In型为凹陷型，为较深的溃疡。(2)进展期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌：病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器，或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。可分四型：I型结节型；H型溃疡局限型；III型溃疡浸润型；IV型弥漫浸润
4、型。若全胃受累，胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，此型恶性度极高。3 .转移方式(1)直接浸润：癌细胞向深层和周边浸润，可累及食管下段、十二指肠、腹膜、结肠、肝、脾、胰等邻近器官。(2)淋巴转移：是胃癌最主要的转移途径，早期胃癌的淋巴转移率近20%,进展期胃癌的淋巴转移率约达70%o一般按淋巴流向循序逐步转移，少数发生跳跃式转移。最早转移到胃周围淋巴结，最后汇集到腹腔淋巴结。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。(3)血行转移：发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向其他部位播散。常见转移器官有肝、肺、骨骼等处,以肝转移多见。(4)种植转移：癌细胞浸润至浆膜外脱落
5、入腹腔，种植在腹膜和其他脏器表面。4 .临床病理分期国际抗癌联盟(UICC)1987年公布了胃癌TNM分期法，分期的病理依据主要是肿瘤浸润深度、淋巴结以及远处转移情况。【临床表现】早期胃癌：多无明显症状，有时出现上腹部隐痛不适、恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，因无特异性,早期胃癌诊断率低。进展期胃癌：腹痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有较明确的上消化道症状,如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分患者有恶心、呕吐。不同部位肿瘤的特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难，幽门附近胃癌有幽门梗阻表现。肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便
6、等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩散超出胃壁。胃癌转移表现：约10%的患者有胃癌扩散的症状和体征，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期表现：晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。【诊断】通过X线锹餐检查和纤维胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。为提高早期胃癌诊断率，应对有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期检查。对40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者，原因不明的消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻、食欲减退者，需对胃做下列检查，以防漏诊胃癌。1 .X线岸贝餐检查为诊断胃癌的常用方法。常采用气钢双重造影，早期可见黏膜异常；进展期可见肿块（
7、充盈缺损）、溃疡（龛影）、弥漫浸润（胃壁僵硬、胃腔狭窄）等。2 .纤维胃镜检查可直接观察病变部位和范围，钳取病变组织（不应少于4处）做病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。3 .腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移情况。4 .螺旋CT与正电子发射成像检查多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术，是一种新型无创检查手段,有助于胃癌诊断和术前临床分期。采用正电子发射成像技术可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。5 .胃液检查胃酸降低或缺乏，可查到癌细胞。【治疗】早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键。手术治疗是首选方法。1 .手术治疗（1）根治性手术
8、：原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。胃壁切线必须距肿瘤边缘5cm以上；十二指肠侧或食管侧切线应距幽门或贲门34cm,然后根据病情清除胃周淋巴结。早期胃癌：因病变局限较少淋巴结转移，施行胃切除术就可获得治愈性切除，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术。对小于ICnl的非溃疡凹陷型胃癌，小于2cm的隆起型黏膜癌，可在内镜下行胃黏膜切除术。进展期胃癌：行根治性胃大部切除，切除胃的3/44/5,清除局部淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜;消化道重建可选胃空肠毕II式吻合或毕I式手术，或Roux-en-Y吻合术等。扩大胃癌根
9、治术：适用于胃癌侵及邻近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除：有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。(2)姑息性手术：原发病灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而做的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。2 .化疗用于根治术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌患者采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状。(1)适应证：早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，下列情况应辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5m2；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。化疗的胃癌患者需有明确的病理诊断，
10、一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重合并症。(2)化疗方法：给药途径：常用给药途径有口服给药、静脉给药、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用化疗药：常用的口服化疗药有替加氟(喃氟噫，FT207).优福定(复方喃氟唳)、氟铁龙(去氧氟尿甘)等。常用的静脉化疗药有氟尿喀嘎(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、顺箱(CDDP)、阿霉素(ADM),依托泊昔(VP-16)、甲酰四氢叶酸钙(CF)等。化疗方案：为提高化疗效果、减轻化疗的毒副反应，常选用多种化疗药联合应用。如FAM(5-Fu+ADM+MMC)方案、MF(MMC+5-Fu)方案、EIP(CF+5-FuVP-16)方案等。3 .免疫治
11、疗主要有卡介苗、香菇多糖、白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子等。4 .其他治疗包括放疗、基因治疗、中医中药治疗等。【护理诊断】1.疼痛与癌肿侵及或压迫神经及手术创伤有关。2,营养改变低于机体需要，与食欲减退、恶心、呕吐、疼痛、术后禁食或限量进食、消化吸收不良等因素有关。3 .恐惧与死亡威胁、手术、化疗等治疗，以及住院和生活方式改变等因素有关。4 .体液不足与呕吐、胃肠减压有关。5 .活动耐力下降与胃癌引起的高代谢和营养不良有关。6 .潜在并发症吻合口梗阻：与术后吻合口周围水肿、癌肿侵犯吻合口有关；吻合口痿：与吻合口血运不佳、张力过大、组织水肿有关；胃潴留：与术后胃张力减退、胃蠕动消失有关；倾倒综
12、合征：与食物排出过快引起上段肠腔内高渗有关。7 .知识缺乏化疗知识缺乏和未接受过化疗有关。【预期目标】1.疼痛减轻或缓解2 ,维持理想体重或通常的体重。3 .恐惧减轻表现为能主动找出恐惧、焦虑的原因，知道减轻恐惧和缓解焦虑的方法，主诉恐惧焦虑均减轻。4 .活动耐力逐渐增强能离床活动，自己穿衣、吃饭，生活自理。5 .组织灌注良好表现为循环血容量正常，皮肤黏膜颜色、弹性正常，生命体征平稳，尿量每小时大于30ml。6 ,未发生并发症表现为无腹胀、腹痛、呕吐等现象，食欲渐进恢复。7 .病人知道化疗的重要性和化疗常见的不良反应及处理方法，能遵照医嘱定期化疗。【护理措施】（一）加强营养1 .评估病人的营养
13、状态，了解有无贫血、低蛋白血症。2 .术前给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。注意少量多餐，供给色、香、味俱全的食物，以促进食欲。如进食量少、有贫血、低蛋白血症者，术前应予静脉高营养，以改善营养状态。术后禁食，静脉输液补充足够的营养和水、电解质，必要时给予血浆、全血。术后2448小时肠道功能恢复后，可拔除胃管，拔管当日给少量饮水，每次45汤匙，12小时1次；第2日进半量流质，每次5080ml;第3日进全量流质，每次100150ml;进食后如无不适，第4日可进半流质，以稀饭为宜，术后1014天可进软食。3 .每周称体重一次，监测血浆白蛋白及血红蛋白、尿素氮等生化指标的变化，并记录。(二)
14、解除疼痛不适1.评估疼痛的部位、性质及持续时间。分析疼痛的原因是心理因素还是生理因素。4 .针对疼痛的性质给予相应的护理干预。安排舒适的体位，如术后病人神志清楚、血压平稳后给予半坐卧位，松弛腹肌，减轻疼痛，同时膈肌下移，促进呼吸和循环。告诉病人咳嗽时用手或小枕头按压伤口，减轻疼痛。观察伤口渗液情况，有无红、肿、热、痛，换药时严格执行无菌操作。固定好引流管，以免病人翻身活动时牵拉引起伤口疼痛。及时掌握病人的心理动态，做好心理护理，减轻焦虑和恐惧，能有效缓解心理因素引起的疼痛。必要时按医嘱给予止痛药,同时注意观察止痛药的效果、副作用并予记录。(三)纠正体液不足和酸碱失衡1.评估病人是否有脱水、伤口
15、出血引起的循环血容量不足及电解质紊乱。5 .术后禁食期间静脉补液，根据出入水量及评估结果决定输液的量和种类。6 .严密观察生命体征、神志及皮肤黏膜的情况，并记录。7 .观察伤口有无渗液、渗血；保持引流管通畅，避免扭曲、压迫；注意胃肠减压，保持持续的负压状态；观察引流物的量、色和性状是否正常，并记录。8 .准确记录24小时出入水量，注意维持每小时尿量大于30mlo9 .监测电解质的变化。（四）减轻恐惧与焦虑1.评估恐惧与焦虑的原因与程度。10 鼓励病人说出心里的感受，了解其过去处理压力事件的方法，与病人及其家属共同探讨应付目前心理问题的有效途径。11 提供有关疾病的治疗和自我护理的知识，介绍癌症
16、治疗的最新技术及其发展前景，增强患者自信心。12 加强与其支持系统如亲戚、朋友的联系，激发他们的责任感，多给病人生活上的照顾和心理上的支持。13 向病人介绍有关的癌症组织、团体，如癌症病人活动中心、俱乐部，鼓励病人积极参与社会活动，发挥病人自身的主观能动性，并充分利用同伴之间的相互影响力，促使病人尽快适应新的生活。（五）预防术后并发症的护理1.术后胃出血严密观察神志、生命体征的变化，术后最初3小时应每半小时测量一次血压、脉搏、呼吸，以后改为每小时1次至术后46小时病情平稳。如果病人出现烦躁不安、脸色苍白、大汗淋漓、生命体征不平稳，则提示休克的发生，须立即检查伤口有无渗血，查看胃管引流是否通畅以及
