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1、医院腹部损伤患者护理常规【概述】腹部损伤约占各种损伤的0.4%1.8%,在平时和战时都较多见。（一）分类腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤；其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可能伴有内脏损伤。各类损伤根据有无内脏损伤分为单纯性腹壁伤和腹内脏器伤，腹内脏器伤又可分为实质脏器与空腔脏器损伤。（二）病因开放性损伤常由火器或利器所致，闭合性损伤常由挤压、碰撞、爆震等钝性暴力引起，较少见的医源性损伤可由内镜、刮宫、穿刺等引起。（三）临床表现1.腹壁损伤一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受
2、伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，有时可见皮下瘀斑，其程度和范围随时间推移逐渐减轻。2 .实质性脏器或大血管破裂肝、脾、胰、肾等实质性器官或大血管破裂后，发生腹腔内或腹膜后出血，主要临床表现是面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛呈持续性，脾损伤后一般腹痛和腹膜刺激征不严重，但肝破裂伴有肝内胆管断裂时因含有胆汁的血液刺激腹膜，或胰腺损伤胰管断裂胰液溢入腹腔刺激，腹膜刺激征和腹痛较严重，最重处多为损伤部位。3 .空腔脏器破裂胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂主要表现为弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及全身性感染表现外，最为突出的是腹膜刺激征。通常胃液、胆
3、汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。胃肠破裂可有气腹征，肠麻痹可引起腹胀，严重时可发生感染性休克。（四）诊断和鉴别诊断腹部开放性损伤的诊断要考虑是否为穿透伤。腹部闭合性损伤的诊断应包括以下4点：1 .有无内脏损伤多数伤者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有部分伤者的诊断较难。为了防止漏诊，必须做到：详细了解受伤史；重视病情观察，包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象；全面而有重点的体格检查，包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指检是否有阳性发现等；进行必要的实验室检查,红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降，表示有大量出血
4、。血、尿淀粉酶升高提示有胰腺损伤或胃肠穿孔的可能。在上述检查中，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；有持续性甚至进行性腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。腹部损伤患者如发生顽固性休克，尽管同时有其他部位的多发性损伤，但其原因一般都是腹腔内损伤所致。2 .什么脏器受到损伤应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。单纯实质性器官如肝、脾、肾等损伤时，主要表现为内出血及休克，腹痛一般不重，肌紧张和压痛也不明显。出血量多时可有腹胀
5、和移动性浊音。但肝、脾破裂后，因局部积血凝固，在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂，腹膜炎体征通常出现较晚。肠壁的破口很小时，可因黏膜外翻或肠内容残渣堵塞暂时闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：有恶心、呕吐、便血、气腹者（肝浊音界缩小或消失，立位X线检查见膈下游离气体）多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器损伤，其
6、中尤以肝或脾破裂多见；有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能；有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。3 .是否有多发性损伤各种多发损伤可能有以下几种情况：腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；腹部以外损伤累及腹内脏器。4 .诊断遇有困难怎么办以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：(1)其他辅助检查诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。阳性率可达90%以上，根据吸出液协助判定损伤器官。如抽出不凝血液为实质脏器损伤：混有胆汁为肝胆系统损伤；有消化液或食物残渣，则为胃肠道损伤等。X线检查：如伤情允许，可拍胸片及平卧位腹部平片，酌情拍骨盆
7、片。观察有无膈下游离气体、肋骨骨折或骨盆骨折，协助发现相邻器官的损伤。B超检查：主要用于诊断肝、脾、肾的损伤，查看有无腹腔积血。CT检查：对实质性脏器损伤及其范围、程度有重要的诊断价值。其他检查：选择性血管造影、MRL腹腔镜等。(2)严密观察对于一时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚平稳的患者，严密观察也是诊断中的一个重要步骤。观察期间要反复检查伤情，并根据伤情演变不断综合分析，尽早做出结论而不致贻误治疗。观察的内容一般包括：每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压；每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；每30-60分钟测定一次白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容
8、；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。在随时掌握伤情变化的基础上，观察期间应做到：不随便搬动伤者，以免加重伤情；不注射止痛剂，以免掩盖伤情；禁食禁饮，以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要的手术治疗创造条件，观察期间应进行以下处理：积极补充血容量，防治休克；注射广谱抗生素以预防或治疗腹内感染；疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。(五)急救与治疗1 .急救遵循急救三原则：先救命，防再损伤，早转送。(1)先救命：首先处理窒息、开放性气胸、急性外出血等威胁生命的损伤。(2)防再损伤：腹壁伤口宜及时妥善包扎；肠管脱出原则上暂不送回，以免污染腹腔，但要妥善保护等。（3）早转送：
9、高度怀疑内脏损伤或休克等严重情况,应尽快送有条件的医院抢救。2 .治疗原则（1）若能肯定是无合并内脏损伤的单纯性腹壁损伤，则按一般软组织损伤处理。开放性腹壁损伤应及时清创，并常规使用破伤风抗毒素和抗生素。（2）若不能排除合并腹内脏器损伤，应在严密观察下实施非手术治疗：禁食禁饮；胃肠减压；营养支持;防治感染和休克（重要措施）；对症处理等。（3）已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤，无条件手术则尽早转送，有条件手术则做好紧急手术术前准备力争早期手术。3 .剖腹探查（1）适应证：腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及
10、白细胞计数上升者；红细胞计数呈进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至下降者；胃肠出血者：积极抗休克而情况不见好转或继续恶化者。膈下有游离气体者。腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。（2）原则：遵循先止血、后修补的原则。首先控制活动性出血，继而暂时钳闭胃、肠破口，待查明伤情再统一处理破损器官。（3）要求：探查要按顺序、有重点、不遗漏、不重复，动作轻柔。探查要点：可能受伤的部位；淤血及血块凝结处；充血明显或大量脓苔覆盖区。（4）内容：主要包括可靠止血、处理腹腔内脏损伤以及腹腔清洗引流三项。4 .术后处理包括静脉营养、胃肠减压、使用有效抗生素和腹腔引流等。患者宜早期下床活动，以防术后肠粘
11、连等并发症。【常见腹内器官损伤】（一）脾破裂脾是腹部内脏中最易受损的器官，占腹部各种损伤的40%50%o脾破裂有中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）三种。临床上真性破裂常见，约占85%。1.临床表现与诊断有外伤史，特别是左下胸或左上腹受伤史，尤其伴左下位肋骨骨折者。左上腹痛，可向左肩部放射，以后逐渐扩散为全腹痛，但以左上腹为主。内出血表现，如面色苍白、四肢湿冷、脉率加快、血压下降等。中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，出血量受限，临床上并无明显内出血征象。真性破裂出血量大，患者可迅速发生休克。如撕裂脾蒂，患者常来不及抢救而死亡。左上腹有压痛、轻微
12、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。红细胞计数和血红蛋白检查呈进行性下降。腹部X线检查可见脾区阴影增大、左膈升高、活动受限。B超及CT检查，可根据脾的大小、完整性及实质密度做出诊断。于左下腹穿刺抽出不凝固血液即可确诊。2,治疗坚持抢救生命第一，保留脾第二”的原则，尽量保留脾。无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT）证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。明确保留脾者，可根据伤情采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆
13、扎、脾动脉结扎及部分脾切除等。脾中心部碎裂、脾门撕裂、高龄及多发伤情况严重者需迅速施行全脾切除术。为防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（OPSI）,可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内进行自体移植。成人的OPSl发生率甚低，多无此必要。在野战条件下或病理性肿大的脾发生破裂，应行脾切除术。脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可发生延迟性脾破裂，此时应将脾切除。（二）肝破裂肝破裂在各种腹部损伤中约占15%20%右肝破裂较左肝多见。肝破裂也分中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能；肝真性破裂血与胆汁流入腹膜腔，腹膜炎
14、表现严重：中央型肝破裂易继发感染变为肝脓肿。1.临床表现与诊断有外伤史，特别是右下胸或右上腹受伤史。持续性剧烈腹痛，从右上腹逐渐蔓及全腹。肝膈面受损，疼痛可向右肩胛部放射。内出血表现。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹式呼吸减弱，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。肝破裂后血液可经胆道进入十二指肠而出现黑粪或呕血，发生外伤性血胆症，表现为腹外伤，胆绞痛及上消化道出血等三联征。红细胞计数和血红蛋白检查呈进行性下降，白细胞计数明显升高。X线检查示右膈升高活动受限，肝影增大变形。B超及CT检查，可根据肝的大小、完整性及实质密度做出诊断。右下腹穿刺抽出不凝固血液或胆汁即可确诊。2,治疗肝破裂手术治疗的基本要求
15、是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。暂时控制出血，尽快查明伤情：开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。肝单纯缝合：探明肝破裂伤情后，应对损伤的肝进行清创缝合。肝动脉结扎术：如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。肝叶或肝部分切除术：对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的患者应采取此种术式。纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的患者。(三)小肠损伤小肠占据中、下腹的大部分空间，受伤机会较多。小肠损伤后，具有强烈化学刺激的小肠液溢入腹腔，早期即产生明显的腹膜炎。裂口小或裂口被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。1.临床表现与诊断腹部受伤后立即出现剧烈腹痛，逐渐蔓延至全腹，伴恶心、呕吐。可有内出血甚至休克表现。腹膜炎体征，以肠损伤处最显著。少数患者有气腹，无气腹表现也不能否定小肠损伤。白细胞计数及中性粒细胞升高，或并发红细胞、血红蛋白进行性下降。腹腔穿刺抽出黄绿色小肠内容物即可确诊。2 .治疗小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术时要对整个小肠和系膜进行系统、细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查以免遗漏小的穿孔。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后发生肠腔狭窄等。(四)结肠损伤结肠损伤发病率
