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1、医院颈动脉狭窄患者护理常规【概述】由于各种原因造成颈动脉管腔变窄，脑血液供应减少引起一系列脑缺血表现称为颈动脉狭窄。颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要原因之一，卒中患者中，约2/3的脑梗死与颈部动脉狭窄有关，颈动脉狭窄70%的患者年卒中率可高达13%,多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。病因包括：动脉粥样硬化斑块形成、动脉夹层分离、肌纤维发育不良、大动脉炎、放疗等。【临床表现】1.脑缺血症状(1)短暂性脑缺血发作(TIA)：局灶性脑缺血导致的短暂性神经功能障碍，临床表现为头晕、突发上肢或(和)下肢无力、暂时性肢体麻木、一过性意识丧失，一般在24h内能够恢复。约70%的患者能在10-15min缓解，
2、恢复后不留任何症状。(2)可逆性缺血性神经功能障碍：局灶性脑缺血导致短暂性神经功能障碍超过24h,可在数日至3周恢复。(3)脑梗死：局灶性脑缺血引起脑组织缺血性坏死，导致不可逆的神经功能障碍，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。2 .体征体检时可发现颈动脉血管杂音。3 .辅助检查(1)颈部血管超声：彩色多普勒超声是一种可重复且安全无创的检查方法，简单易行，检查成本低，不仅可观察到血流动力学的改变，而且可对血管管壁、管腔直径、狭窄程度及管腔内是否有斑块等进行综合分析，常用于颈动脉狭窄的筛查。(2) CT血管成像(CTA)：可从不同角度、方向、层面显示血管狭窄程度和部位，可直接清楚的显示血管壁钙化及软斑
3、块，并可对不稳定性斑块做出初步评价。(3)磁共振血管成像(MRA)：非损伤性的检查方法，高分辨MRA不仅可显示血管狭窄程度，而且可显示斑块的形态、溃疡、出血、钙化、脂质、纤维组织,但有可能过高估计管腔狭窄的程度。(4)全脑血管数字减影血管造影(DSA)：是目前诊断颈动脉狭窄的最准确方法，能显示动脉内径，内膜是否光滑,斑块的形态及长度，是否有溃疡血栓，并能判断颈动脉分叉的位置，动脉粥样硬化的程度，同侧半球侧支循环程度及其他颅内血流动力学指标。但由于它是一种有创检查，并存在着1%的诱发卒中的危险性，因而其使用受到限制。【治疗原则】1.药物治疗抗血小板聚集药物降低血栓形成的风险，他汀类降脂药减慢粥样
4、硬化斑块形成的速度，适合于没有手术指征的颈动脉粥样硬化狭窄患者以及围术期患者。2 .颈动脉内膜剥脱术是经典的外科手术方式，国内外广泛开展，手术效果肯定，堪称治疗颈动脉狭窄的“金标准”。沿胸锁乳突肌前缘做纵向皮肤切口，暴露颈动脉，在阻断颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后，切开颈内动脉、颈总动脉，剥离其内的粥样斑块，然后缝合颈动脉，解除阻断，恢复颈动脉血流。如果在阻断血流后脑电图、体感诱发电位显示有脑缺血，可用分流管做颈动脉分流措施保持脑部有连续血流。3 .颈动脉支架置入术创伤小、恢复快，是近年来广泛开展的微创治疗方法。采用狭窄段颈动脉内置入支架的方法恢复颈动脉血流。但开展时间相对较短，手术效果有待大
5、规模临床试验进一步评价。【护理评估】详细了解患者年龄、病史、既往史、自理能力、TIA发作史及生活习惯，了解有无伴有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等疾病及相关术前检查结果。了解患者心电图、心脏功能，评估患者心脑功能。【护理要点及措施】1.病情观察术前每天观察患者TIA发作情况，有无频繁发作或卒中发生，观察患者的意识、瞳孔的改变，观察患者有无头痛、呕吐、失语、偏瘫等表现。术后给予持续低流量吸氧,严格控制血压在(14.717.3)/(8.010.7)kPa,心率控制6080/min。因为本手术可能会影响颈动脉压力感受器及迷走神经，患者血压、心率可能高或低，术后2448h血压常有波动，是神经系统并发症
6、的好发时间。血压过高易引起脑过度灌注综合征甚至脑出血，血压偏低可造成脑灌注过低，导致脑缺血甚至脑梗死。严密观察患者有无失语，注意有无肢体活动障碍，特别是对侧肢体有无偏瘫，观察同侧视力、视野，判断有无视力障碍，定时检查眼底功能，及时发现不良先兆。2.切口护理术后均放置皮下引流管，应保持引流管通畅,定时挤管，观察引流液的量、颜色、性状，如24h引流量V50ml,则可拔管；手术切口应用冰袋和沙袋加压制动，冰袋一般放置8h,沙袋一般放置24h；注意患者颈部有无肿胀，敷料有无渗血，患者打喷嚏或咳嗽时应协助患者按压颈部，防止压力过高诱发出血。3,抗凝护理有效的抗凝治疗可防止血栓形成，对防止颈动脉闭塞和脑梗
7、死非常重要。术后6h常规应用抗血栓形成药物肝素250OU静脉注射，每6小时1次，共4次，术后第2天开始口服肠溶阿司匹林100mgd,用药期间应密切观察患者牙龈、穿刺点、切口等部位有无出血倾向，皮肤黏膜有无出血点，定时检测患者出、凝血时间及血气分析，注射及拔针后延长压迫时间，以免出血。同时，观察有无颅内出血征象如头痛、呕吐及意识、瞳孔的改变。4.并发症的观察与护理(1)高灌注综合征：颈动脉狭窄患者颅内长期处于缺血状态，术后血流通道突然打通，致使血流加速，血流量增加可超过100%以上，多数患者可出现额部头痛。坐位时受重力影响，脑血流量会减少，当患者坐位时头痛减轻，头痛可能是继发于血流增加，反之，坐
8、位时头痛严重，提示可能有脑动脉或颈动脉再闭塞，如果头痛进行性加重，伴有颅内压增高表现，要排除脑出血所形成的颅内血肿。观察头痛的性质、部位、程度以及与体位的关系，注意意识及瞳孔变化,及时发现颅高压症状。(2)颈动脉窦反应：颈动脉严重狭窄引起术后颅内出血可能与颅外狭窄病变突然去除后颅内灌流量迅速增加，毛细血管床被破坏有关，也可能由于颈动脉窦压力感受器反射的消失，致使术中血压波动，术后突发严重的高血压，升高的血压更增加了颅内的灌注，从而出现头痛、反射性的呕吐等颅内压增高症状，最终导致颅内出血。因而术前应高度重视控制血压，特别是对于颈动脉严重狭窄同时伴有高血压的患者，术后严密监测，维持血压的稳定，以防
9、发生颅内出血，收缩压维持在10012OmmHg,遵医嘱严格控制血压，术中术后收缩压控制在10012OmnIHg在一定程度上可避免脑高灌注的发生。(3)切口血肿：由于术中肝素化，术后抗凝治疗，血液处于持续低凝状态，切口易出血及形成皮下血肿。术后伤口局部压沙袋2448h,术后24h内密切观察引流量及患者状况，嘱患者不能用力咳嗽、打喷嚏，以免增加颈部的压力而诱发出血。伤口局部疼痛、吞咽困难，是血肿发生的早期标志，应及时处理。如果血肿发生，可导致疼痛、气管移位和气道受阻致呼吸困难，较大或急剧增大的血肿需行血肿清除术，必要时行气管切开。【健康教育】1.患者术后需长期口服阿司匹林，告知患者定期复查血常规和
10、凝血酶原时间，并经常观察有无牙龈出血和鼻出血,以及时调整用药剂量。2 .对于伴有高血压、糖尿病、冠心病患者，应告知每位患者的血压、血糖范围及降压药、降糖药物的名称、用量、使用时间、使用方法及高血压、高血脂、糖尿病的合理饮食。3 .指导患者进低盐、低脂、清淡饮食，向患者交代饮食的有关知识，使其理解饮食在治疗中的作用，告知患者适度活动，经常进行锻炼，避免劳累。让患者了解饮食在治疗中的作用，如不饱和脂肪酸与血小板的功能有关，可降低血黏稠度，降低血胆固醇和三酰甘油的含量，防止血栓形成等。4 .鼓励戒烟：烟中尼古丁和烟碱可引起血管痉挛，加重脑缺血，且可使CO进入血液减少循环氧，促进血小板聚集，增加血黏度。因此，应鼓励患者戒烟。5 .教会患者肢体、语言等康复训练方法，要循序渐进,由简到难，坚持训练。6 .嘱患者术后1个月、1年、3年各复查彩色多普勒1次，发现异常及时就诊。
