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1、医院重点部门护理质量与安全评价月分析模版检查时间：2021年1月15日、2月8日检查项目：环境管理、护理安全管理、医院感染管理、抢救管理、护理文书、人员管理、仪器设备耗材管理、制度管理检查人：xxxXXXXXXXXXXXX检查方式：现场查看、访谈护士护理质量与安全质控目标：90分总结:本月对重点部门内镜诊疗部、消毒供应中心、血液净化室、手术部、介入手术室、产房、门诊手术室、口腔科、感染性疾病科、医用氧舱、妇科门诊手术室、眼科门诊12个科室的护理质量与安全进行检查，针对各科的薄弱环节、重点环节等各方面方面进行检查评价，平均分96。2021年1月各科成绩成绩秘9989797979797979796
2、9590项目部门环境管理制度管理护理安全管理医院感染管理抢救管理护理文书书写整体护理设备仪器耗材管理总扣分总得分妇科门诊手术室-2-2496介入手术室-2-1397门诊手术室-3397消毒供应中心-3397血液净化室-2-1397内镜诊疗部-5595感染性疾病科-2298手术部-4-3-2-11090产房-2298医用氧舱-1-2397口腔科-3397眼科门诊-3397扣分合计43162144达标分90分枪查部门共计12个达标部门共计12个未达标部门无监测指标目标值结果公式重症患者压疮发生率比率下降0%（重症患者发生压疮人数/重症患者总人数）100%人工气道脱出率比率下降O%o（单位时间（1月
3、）内ICU发生的人工气道脱出总例数/所有带管患者的总日数）XlOOO其他管道脱出率比率下降0%（单位时间（1月）内ICU发生的管道脱出总例数/重症患者总人数）100%坠床例数0单位时间（1月）内ICU发生的坠床总例数VAP预防率比率上升928%)（使用呼吸机下抬高床头M30的日数/所有患者使用呼吸机的总日数）ooo%择期手术手术安全核查实际执行率100%100%（执行手术安全核查合格台数/检查手术安全核查总手术台数）100%手术患者、手术部位及术式错误例数0手术患者身份信息正确率100%（手术患者身份信息正确例数/总手术台数）X100%手术部位标示正确发生率100%（手术部位标示正确发生例数/
4、总手术台数）X100%手术同意书正确合格率100%（手术同意书正确例数/总手术台数）oo%手术过程异物遗留发生例数0术中物品清点不符发生率0（手中物品清点不符台数/总手术台数）oo%手术标本遗留发生例数0手术标本留置不合格率比率下降0（手术标本留置不合格例数/总手术台数）X100%手术标本漏送发生率比率下降0（手术标本漏送台数/总手术台数）X100%住院患者手术室压疮发生率比率下降0（住院手术患者压疮发生例数/总住院手术患者例数）X100%新生儿身份识别腕带使用率100%100%（佩戴腕带新生儿数/检查新生儿总数）oo%抢救物品完好率100%100%【抢救物品总得分数/（抢救物品所占分值X所检
5、查病区数）】100%灭菌合格率100%100%（监测灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数）X100%CSSD清洗器械合格率100%99%清洗器械合格件数/总清洗件数）100%灭菌器械包装合格率100%99%（灭菌器械包装合格件数/总灭菌包件数）100%湿包件数0一、存在问题及分析:8765432102021年1月医院感染自理扣分分析744B.3.2222医疗废物处置不规范扣分分析11;AS突出问题：用后物品未规范处置；物品效期管理不规范；医疗废物管理不规范。解决方案：I.用后物品按标准规范及时处置。H.落实物品效其管理制度，及时核查物品效期，保证物品效期内使用。HI.认真落实医疗废物管理规范，分类
6、明确、日产日销。IV.质控小组落实监管。开展工作：I .主要问题重点督导、物品效期管理。II .持续跟踪用后物品处置及医疗废物管理情况。III .护士长对科室存在主要问题重点关注。（一）消毒供应中心：2021.1.151、医院感染管理：（1）用后包布没有完全入桶。（2）医疗废物交接登记本登记不及时。（3）医疗废物桶内放有生活垃圾。（二）血液净化室：2021.1.151、医院感染管理：（1）开启的手消剂过期。（2）医疗废物交接登记护士未交接签字。2、抢救管理：药品未及时核查签字。（三）门诊手术室：2021.1.151、医院感染管理：（1）开启的碘伏未标注开启时间。（2）开启的利器盒未标注开启时间
7、。（3）电极板用后未及时处置。（四）介入手术室:2020.1.151、医院感染管理：（1）污物箱未粘贴标识。（2）开启的利器盒无开启时间。2、抢救管理：高危药品检查登记提前签字。（五）内镜诊疗部:2021.1.151、医院感染管理：（1）开启的利器盒无开启时间。（2）无菌盘内放私人物品。（3）污物箱未密闭存放。（4）白蛋白瓶未按要求放置。（5）开启的手消剂无开启时间。（六）产房:2021.1.151、医院感染管理：（1）开启的利器盒过期。（2）使用后一次性中单未及时处置。（七）手术部:2021.2.81、医院感染管理：（1）手术无菌单铺设不规范。（2）一次性口罩未及时丢弃。（3）手术衣发放区工
8、作人员未戴口罩。（4）工作人员进入通道错误（由医疗废物通道进入）。2、护理安全管理：未落实手术安全核查制度，麻醉开始前、手术开始前手术核查单未填写。3、护理文书书写：（1）手术护理记录单提前书写。（2）病理标本交接登记1月25日普外一张喜兰病理科人员未签字。4、医疗设备耗材管理：医疗设备日常使用情况记录不及时。（1月30、31日，2月8日）（八）口腔科：2021.1.151、医院感染管理：（1）消毒登记时间累积错误。（2）体温计消毒盒内消毒剂过少。（3）拖把未悬挂。（九）妇科门诊手术室：2021.1.151、医院感染管理：（1）开启的无菌棉签用后未夹闭。（2）用后利器未及时处置。2、抢救管理：
9、抢救车药品近效期提醒未标注。（十）医用氧舱：2021.1.151、医院感染管理：医疗废物桶过满。2、抢救管理：（1）最近有效期写成最近失效期。（2）抢救登记本护士长未及时核查签字。（-f一）眼科门诊：2021.1.151、医院感染管理：（1）治疗室拖把未悬挂。（2）损伤性废物收集不及时。（3）消毒登记本登记不及时。（十二）感染性疾病科:2021.1.151、医院感染管理：（1）开启的手消剂未标注失效期。（2）用后隔离衣未完全入桶。三、反馈：检查情况于检查当日反馈给所在病区，并发放护理质量持续改进单，要求各病区在一周内整改。四、质控跟踪：1月22日、2月15日对存在问题进行复查，整改情况详见护理质量追踪表，对检查中存在的护理问题当时给予指导整改。
