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1、医院除颤操作技术临床上多数心律失常是可以通过药物转复的，但由于抗心律失常药物有一定的不良反应，起效时间慢，对于一些严重的心律失常如心室颤动等，药物转复不能作为首选手段，而应选电击复律。此方法安全、有效、快速且不良反应小，自20世纪50年代以来，已广泛应用于危重患者救治。一、原理异位心律的出现是由于心肌内存在一异常的连续折返运动，如果能于短时间内给予一适当量的电流刺激，使心肌全部除极，这一异常折返激动即可去除；如窦房结和房室传导功能良好，即刻可转复为正常窦性心律。应用电击造成瞬间心脏停搏，排除异位节律点所发出冲动的干扰，使窦房结重新成为心脏起搏点，从而恢复窦性心律。必须具备两个条件：必须使心肌纤
2、维全部除极；窦房结要有正常起搏功能。心脏接受外来电流刺激并非绝对安全。正常的心动周期中存在一个所谓“易损期(VUInerabIePeriod),约相当于T波顶峰前2030ms时间内(约等于心室肌的相对不应期)，在室速、室上速等情况下，如果这一时间内心肌受电流刺激，则容易引起心室纤颤。这是由于此期间心肌刚开始复极不久,各部心肌复极程度不等，彼此存在极化程度差异，此时若有电刺激，易形成折返激动。同步电击转复心律可避开这个“易损期”，它利用心电图R波触发放电，其同步装置使电流刺激落在心室肌的绝对不应期，而不落在T波上，避免发生室性心动过速及心室纤颤的危险。带此装置的机器，称为“同步心律转复器”，其方
3、法临床上常称作“直流电同步电击转复工若患者存在心室纤颤须紧急处理时，则直接按压触发电钮，放出电流除颤，此称为直流电非同步电击转复心律。二、适应证和禁忌证(一)适应证(1)心室纤颤：为电击复律的紧急适应证。采用直流电非同步除颤，除颤距发生心室颤动时间越早，成功率越高。(2)室性心动过速：若药物治疗无效且伴有血流动力学障碍，临床出现低血压或肺水肿，或阿斯综合征发作，应行紧急同步直流电击复律。(3)预激综合征伴室上性心动过速或心房颤动、房扑：当出现血流动力学障碍时，首先进行直流电同步电击复律。(二)禁忌证如已由于以上各种心律失常导致血流动力学改变，不紧急电击复律将危及患者生命，所以临床上往往无法顾及
4、患者有无电击复律禁忌证，尤其是心室纤颤。对于非心室颤动的心律失常，若病情不是十分危重，应在电击复律前纠正水电解质失衡。对于病态窦房结综合征，应先安装临时起搏器,以防电击后心脏停搏。三、操作步骤(1)选择病例时应严格掌握紧急电击复律的适应证。(2)若患者清醒，应解除思想顾虑，使患者密切配合。电击前静脉推注安定2050mg,应边注射边注意患者神志,待患者进入朦胧状态时即行电击。(3)准备好各种抗心律失常药、升压药及临时起搏器及呼吸机，并建立静脉输液通道。(4)电击前去除假牙，解开衣领。操作者不要与患者、病床相接触，以防触电。(5)所用电极不宜太小，否则会因电流密度过高导致心肌损伤。电极板放置位置有
5、多种，在紧急电击时通常将一个置于左侧乳头下(心尖部)，另一个置于右侧第2肋间隙胸骨旁(心底部)，两电极板距离约IOCm。注意不要使导电糊或盐水散开，以免放电时短路。(6)心室纤颤使用非同步装置，电功率为200400Ws若除颤后仍为心室颤动，应增加电功率50Ws,再次除颤，直至心室颤动转复为窦性心律为止。若心室颤动为细颤，可静推异丙肾上腺素Img,使细颤变为粗颤，再行除颤，以提高成功率。心室颤动以外的心律失常用同步电击复律，电功率100200Ws,若无效，可增加电功率行再次电击，但两次电击间隔最好不短于3分钟，以尽量降低心肌坏死发生的概率。（7）电击时应用除颤器连续监测，若电击后心跳未恢复，应立
6、即行胸外按压，静脉推注肾上腺素、异丙肾上腺素，注意监测血压，必要时紧急行临时心脏起搏。（8）电击心律转复成功后注意患者神志、肢体活动情况及言语功能，注意有无血尿、腹痛，防止栓子脱落，并注意电击部位皮肤保护。四、电击复律的有关问题（一）影响疗效的因素1 .与心脏病病因的关系据文献报道，风湿性心脏病较缺血性心脏病疗效为好,而风湿性心脏病中又以手术后才发生心房颤动者疗效较好。风心病联合瓣膜疾患的心房颤动电除颤后最易复发，其次为二尖瓣病变，但二尖瓣狭窄（尤以手术后出现心房颤动进行电击者）复发率则较低。电击复律不易成功，或容易复发的可能原因是：心肌损伤程度较重，使心房内起搏点兴奋性提高，心房肌应激性不一
7、致而诱发环行运动或折返，或因窦房结损害严重，对心律失去正常控制。不同心室颤动类型对电击转复成败的影响：既往分为原发性心室颤动及继发性心室颤动。近年有人将心室颤动分为五类：原发性心室颤动；药物引起的心室颤动（如奎尼丁、睇剂、洋地黄等）；并发性心室颤动，并发于休克或心衰，但非临终前出现的；人工起搏器引起的心室颤动;终末期心室颤动（即临死前心律）。据观察，对型电击除颤效果较好，对型次之，对型（终末期心室颤动）则无效。2 .与电功率大小的关系理想的是以最小、不损伤心肌的功率获得转复成功。上海部分学者报告强调，对心房纤颤的转复以150200Ws为好，而北京阜外医院则认为100150Ws为宜，有学者介绍曾
8、用75Ws获得成功的病例。临床实践表明，如用较低的功率转复无效，即使采用大功率也往往告失败，对此国内外文献已不乏报道。为减少转复对交感及副交感神经的影响，近年来多提倡采用尽量小的电能进行转复心律。3 .与心律失常的种类和病程的关系一般文献均认为心房扑动效果最好。上海学者报道90例次中10例心房扑动均以80200Ws一次电击成功，重复电击两次以上或失败者均为心房纤颤。北京学者介绍心房扑动15次亦全获成功。有人认为心房纤颤的f波的高低与电击转复率存在一定关系，高于2mm以上者仅4%无效，低于Imm者无效率可达20%,但也有人持不同意见。心房纤颤发生时间的长短与电击转复成功率成反比，即心房纤颤时间越
9、长，转复越困难，且转复后亦较难维持。上海对在一组90例次经验的介绍中报告，心房纤颤在一年以内者，40例中仅3例（7.5%）电击转复失败，心房纤颤在3年以上者，21例中有6例（30%）电击转复失败。哈尔滨医科大学在一组112例次电击转复中报道指出，心房纤颤病程在半年内者，转复成功率为92.5%,3年以内者为86.7%,5年以上者效果极差，5例中仅1例成功，并且不能巩固。4 .心脏功能心脏功能的好坏对电击转复成功率也有影响。同一病例,在心力衰竭控制、心功能好转后用相同电功率可获转复成功。5 .电解质、酸碱平衡对电击转复成败的重要性心律失常的发生与这些因素有密切关系，如有异常则须及时纠正，特别是保持
10、正常的钾浓度、氧分压及PH是保证电击转复成功的重要因素。低血钾时，心肌兴奋性升高，电击后易发生异位心律，而且在低血钾时，Q-T间期延长，期前收缩易落在心动周期的易损期而诱发心室纤颤。此外，如并发有感染、风湿活动等，须先给充分治疗，否则势必影响电击转复效果。（二）心律转复后用药维持的问题心室颤动及室性心动过速电击复律后，患者往往存在室性早搏，甚至再次出现室速或心室颤动，若静脉输注利多卡因14mgmin,可减少心律失常的复发。心房颤动、房扑、室上速心律转复后可用la、In类抗心律失常药，如奎尼丁、胺碘酮口服预防复发，由于同时有预激，II类、IV类抗心律失常药疗效差。电击复律后如仍存在心功能不全或电
11、解质紊乱，常常易导致心律失常复发，所以应同时纠正电解质失衡及心功能不全。(三)电击复律并发症问题据目前国内报道，还未见过电击转复而直接致死亡者。在临床上所出现的某些并发症，多因患者的选择或准备工作欠妥或机器操作存在技术错误之故，出现率为4.1%14.5%O此外有资料介绍，并发症发生率与所用电功率有一定关系，在用150Ws电功率时为6%,400Ws时可增高至30%以上。常见的有：1.心律失常电击转复后出现其他短暂的心律失常是最常见的并发症，如窦性心动过缓、交界性逸搏、房性期前收缩等。这是由于窦房结长期未发出激动，异位节律点消除后，仍需一定的“温醒时间(warming-up”time)之故。多在数
12、分钟之内即能恢复稳定的窦性心律，但在短时间内还可见短暂的房性期前收缩连续出现。有些心房颤动持续较久的患者转复后可出现形状较奇特的“窦性P波”插入一些房性期前收缩。这一异常现象为“病态窦房结综合征”所致。这种患者心房颤动常不久即复发。Duvernoy等(1976年)报道一组203例患者经电击转复心律后，其中6例(3%)于电击后4105秒才转复为窦性心律。心律失常经电击后出现延迟转复的机制可能有：在心房易损期电击可引起不稳定的心房节律;再自行转为正常窦性节律；电击时使血管活性物质（如乙酰胆碱和儿茶酚胺）释放。电击可能仅引起心房部分除极,当同步心房纤维达一定数量时才转为正常窦性心律。电击可暂时引起以
13、窦性心律为主导心律的房室分离，再转复为窦性心律。基于此现象，若电击转复心律失败，不宜立即进行较高能量的再次电击，因延迟转复可见于电击后2分钟，故应观察2分钟后再考虑再次电击。电击后室性异位心律的出现并不多见，有人报道其发生率为0.8%9.05%之间，但较为危险。一种是电击时立刻出现室性心动过速或心室纤颤，此常系机器同步性能发生故障所致，国外曾有因此而死亡的病例报道。另一种是电击后（常出现于过高功率转复）在正常心律或室上性异位心律的基础上出现室性异位节律点，可能是因为心肌条件不好、洋地黄过量或电解质紊乱等造成。有的未做特殊处理而很快自行恢复正常心律，少数须用抗心律失常药物。2 .栓塞有人报道用奎
14、尼丁转复心房纤颤400例，栓塞发生率约L1%；450次电击转复中栓塞发生率为1.22%；100例接受过抗凝治疗的转复病例治疗中没有发生栓塞，但这并不能说明抗凝疗法的效果，因栓塞的发生率本来就不高，所以目前主张抗凝治疗只用于过去曾有反复栓塞史者。3 .皮肤灼伤如电极板接触不良或有其他短路，可灼伤皮肤。多次电击的患者，与电极板接触的皮肤可有充血，局部有轻微疼痛,多在23天内自行消失。4 .低血压有学者报道，在用高能量电击后可出现低血压(约3%),可持续数小时，但常不须特殊处理。5 .其他有的资料报道，电击后可能发生肺水肿。有人认为可能为“肺栓塞”所致，亦有人认为此与电击转复后左房机械性功能抑制有关。另外可出现短时间的呼吸变浅、乏力、嗜睡、头晕等，多在数小时内恢复。此外曾有人报道，电击转复后个别病例可出现心电图的S-T段下降，QRS波增宽，甚至出现心肌梗死图形，多在短期内恢复。也有资料介绍，在电击转复后SGOT有明显升高，而SGPT及LDH无改变，报道者认为SGoT的升高并不是由于心肌受损伤，而是胸壁和骨骼肌受损的结果。最近有报告证明对于部分患者，肌酸磷酸激酶(MB)的心肌部分增高。
