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1、压疮感染的诊断治疗一、感染的概述感染分为两种，医学上的感染，是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。心理上的感染是通过某种方式引起他人相同的情绪和行动。它实质上是情绪的传递与交流，在互动中具有很大的作用。感染的血液学症状包括白细胞增多，贫血，弥漫性血管内凝血(DIC)和血小板减少症。传染病通常引起白细胞增多，主要是嗜中性细胞和未成熟的循环的嗜中性细胞数增加。虽然早期白细胞数未超过正常且来自骨髓库的成熟粒细胞不多，嗜中性细胞的释放是由于白介素T和白介素-6直接作用于骨髓嗜中性细胞库引起的。在慢性感染，嗜中性细胞数的持续增多好像是由巨噬细胞，淋巴细胞及其他组织
2、产生的克隆刺激因子介导的。这些现象的严重化可导致白血病样反应，释放不成熟白细胞进入血循环。白血病样反应的特点是非恶性白细胞数大于2530X109/L；是健康骨髓对外伤，炎症等产生的细胞因子的反应。相反，某些感染(如伤寒、布鲁病)常产生中性粒细胞缺乏症，感染极为严重，骨髓可能不能维持外周血中嗜中性细胞数，导致明显中性粒细胞缺失，常是预后不良的象征。形态学的改变（如Dhle小体，毒性颗粒，泡形成），在败血症病人嗜中性细胞中已观察到。嗜依红细胞增多与细菌性感染无关，常由过敏反应和寄生虫感染引起。贫血，尽管有足量铁离子，仍然会发生。它可能是急性的，由出血和红细胞破坏所致（如与肺炎支原体相关的冷凝集）；
3、也可能是慢性的，网状内皮系统中铁离子库正常或增加，而胞浆铁和整个铁的结合力减少。革兰氏阴性菌菌血症比革兰氏阳性菌菌血症更常见，严重的感染常引起DIC,肿瘤坏死因子通过诱导内皮细胞表达组织因子凝血酶原活性在促进DIC形成中可能发挥重要作用oDIC的特点是血小板减少，凝血时间延长，纤维素降解产物增加，纤维素原水平下降。并发症包括出血和/或血小板增多症，这时尽管处于超凝血状态，出血依然存在，病因治疗对逆转DlC具有重要性。单纯的血小板减少症也能由败血症引起，观察病人对治疗的反应可以帮助建立诊断。感染造成的心肌症状可从心动过速和心输出量增加到心功能衰竭。虽然在大多数传染病脉搏增快，但在寒伤热、免热病、
4、布氏菌病和登革热脉率并未随热度升高而成比例地升高，低血压可能发生。但并不伴有败血症休克或仅部分进入休克状态，败血症休克的特点是早期心输出量增加，全身血管抗性降低；晚期为心输出量降低，全身血管抗性增加。呼吸道症状包括超通气量，常伴随显著的呼吸性碱中毒,随后出现肺功能下降，最后可发展为成人呼吸困难综合征和呼吸肌衰竭。肾的症状可从微量蛋白尿到急性肾功能衰竭、氮血症、少尿和显著的尿沉渣可以发生，但与休克无关。败血症休克、氮血症和少尿常由急性肾小管坏死引起。某些败血症病人,如亚急性细菌性心内膜炎，肾功能不全可能由肾小球肾炎引起；肺炎链球菌感染或嗜肺军团菌感染，可由肾小管间质病变引起。很多传染病，即使感染
5、因子不定位于肝脏，也会引起肝功能紊乱。临床表现常为黄疸（诊断价值不大）、红细胞破裂和肝功能紊乱可导致高胆红素血症。在细胞水平，白蛋白合成减少，肝球蛋白，补体和某些蛋白酶抑制因子合成增加,其他急性期反应物（淀粉状肮A和C反应蛋白）能增加几百倍。在败血症期间，由于溃疡反应可发生上消化道出血，通常仅发生少量出血，小部分病人可出现大出血。虽然感染因子没有侵犯中枢神经系统，但一些严重感染也会出现精神异常，这种现象在老年人多见且严重。症状包括焦虑、混乱、澹妄、僵呆、抽搐和昏迷，并伴有脑病的临床图像。脑病的逆转有赖于原发疾病的较好控制。感染造成的内分泌紊乱包括甲状腺刺激素、血管紧张素、胰岛素和糖原产生的增加
6、；骨骼肌肌肉蛋白继发性分解代谢加强，导致氨基酸氧化。长期感染可导致肌肉消耗、骨骼脱钙。虽然过多的皮质类固醇会抑制炎症反应和细胞免疫，但肾上腺皮质激素分泌的增加有利于宿主抗病能力的提高。败血症、低血糖相对不常见，其致病机制尚不清楚，可能与肝糖原储备缺失和新糖原生成抑制有关。低血糖在糖尿病人可能是感染的最早迹象，且血糖水平难以控制。1 .致病原因病因可以是感染性的或非感染性的（如炎症，肿瘤，免疫紊乱），热型可以是间隙性的，即每天上升后再降到正常水平，或为潜留热，即上升后不回到正常水平。老年人对热的反应常下降，某些病人如嗜酒者、老人或小孩，在严重感染时，发热反应可变低。热原质是引起发热的物质，有外源
7、性和内源性两种。外源性热原质是指从宿主体外得到的，主要是微生物及其产物和毒素，研究较深入的是革兰氏阴性菌的脂多糖（常称内毒素）和从毒性休克综合征病人分离到的金黄色葡萄球菌毒素。外源性热原质常通过诱导内源性热源质（或称内源性发热细胞因子）的释放而引起发热，内源性热原质是由宿主多种细胞，特别是单核-巨噬细胞产生的多肽。其他能产生发热细胞因子的细胞有角质细胞、内皮细胞、B细胞、肾小球间膜细胞、上皮细胞和神经胶质细胞。内源性热原质（白介素-1,肿瘤坏死因子，干扰素，gpl30受体-活化家族：白介素-6,白介素Tl,白血病抑制因子，纤毛嗜神经因子和制瘤蛋白-M）通过改变热调体中枢的代谢引起发热，前列腺素
8、E2的合成好像起了关键作用。2 .主要表现感染的主要表现是机体的体温升高超出正常的体温界限：口腔温度37.8。C或直肠温度38.2。C或简单地体温高于每天的正常变化值。人体温度主要由丘脑下部控制，体温调节主要靠外周热量丧失和组织（特别是肝脏，肌肉）产热两者的平衡。健康人体温调节中枢维持内部器官体温在37-38oCo热可提高丘脑既定温度，激发血管运动中枢使血管收缩，血液从外周回流，减少热量损失，最终使体温上升。颤抖通过肌肉收缩增加热量产生，也可能被激发。热的维持和产生一直会持续到供应丘脑神经元的血液温度到达新的预定点，然后丘脑即维持这一新的热度。如要重新确定一个较低的温度，通过出汗和血管扩张可启
9、动热量丧失的过程。在一天24小时内，早晨温度最低，下午后温度最高，温度变化幅度，即温度的生理变化节律大约是0.6（。3 .感染诊断病史和症状能给不明原因发热提供重要线索，接触过某种物品或动物等信息也很重要。例如美国某些地区是球抱子菌病和组织浆胞菌病地方性流行区域，伤寒可能有饮用不洁水的病史，布氏菌病有在肉类加工厂工作史等。不明原因发热，热型一般无诊断价值，但也有例外。隔天发热或每3天一次发热提示疟疾，但确诊还需从血涂片中找到疟原虫。在周期性中性粒细胞缺乏症，每21天外周中性白细胞数下降到很低水平，常引起感染和发热，对周期性发热病人，应怀疑霍奇金病。全面重复的体检，特别是皮肤、眼、甲床、淋巴结、
10、心、腹等很重要。实验室检查包括血及其他可采集到的体液的细菌、真菌、病毒和分枝杆菌的分离培养，全部血球计数和抗体滴定（如伤寒、布氏菌病和某些病毒病）。对某些疾病（如感染性心内膜炎）的诊断，可能需要多次采血，如一天23次，进行分离培养；对原虫病（如疟疾）的确诊需进行血液的直接检查，抗体滴度的升高可诊断很多传染病，但血清标本采集的间隔应有规律，近年建立的新的更特异的免疫学和分子生物学技术（如PCR）可能也有助于诊断。此外，厌氧菌感染已日益受到关注，由于其要求厌氧或低氧的培养环境方可发现，特别是专性厌氧菌（如破伤风杆菌）和微需氧菌（如幽门螺杆菌）引起的感染，已越来越被提高重视程度。非损伤性措施（特别是
11、超声图、CT和MRI）减少了损伤性处理的必要，超声图可显示心脏的赘生物及胰、肝、肾、膀胱的异常；CT可显示腹腔肿瘤、腹膜后，胸骨后和肠系膜淋巴结异常，也可检查出脾、肾、肾上腺、胰、心、中膈和盆腔的缺陷;放射性核素扫描,特别是用Ill锢标记粒细胞，可以帮助定位感染和观察感染过程，检测大多不明原因发热,包括神经系统，MRI更优于CT。损伤性诊断措施也是需要的，如肝、骨髓或其他相关部位：皮肤、胸膜、淋巴结、肠、肌肉活检。活检标本应进行组织病理学检查和细菌、真菌、病毒和分枝杆菌分离培养。90%的病例发热原因不明，诊断方法各不相同。4 .感染治疗对感染性疾病引起的发热是否需要治疗一直存在争论。实验证明，
12、宿主的防御机制可因发热而得到加强，如此发热是有利的，不应常规地降温。然而，没有一个临床研究支持发热是有益的（过去对梅毒的热疗法研究是例外）。对可能为严重疾病发作的儿童，发热应该治疗；因发热会增加氧气需要，对有心肺功能不全的成人患者，降温治疗也应考虑，因体温每增加1,氧的消耗增加13%；对痴呆病人，发热可引起精神状态改变。抑制脑环氧酶的药物对降温有效，用得最多的是醋氨酚、阿司匹林及其他NSAIDo虽然皮质类固醇也有降热作用，但不应只用于此，因为它们对免疫系统还有作用。不明原因发热：直肠温度238.3。C持续3周或3周以上且经一周全面检查仍未找出原因者。不明原因发热定义的规定有利于回顾性和前瞻性临
13、床研究，但不应绝对化。已有人提出发热时间应为2周，经3天住院检查或3次门诊未找到发热原因者。诊断应包括热型的观察，详细病史和体检，实验室检查以及非损伤性或损伤性措施。5 ,感染按病因的分类按致病菌种类分为：非特异性感染，又称化脓性感染、一般感染，病原菌多是化脓性细菌，但同一种致病菌可引起各种化脓性感染，而不同致病菌又可引起同一种疾病。特异性感染，有特异性细菌，如结核杆菌、破伤风杆菌等引起的感染，与非特异性感染不同，其临床表现、病程变化及治疗原则和方法各具鲜明的特点。按感染范围：分为局限性、弥漫性。按病程分为：急性、亚急性、慢性。6 .心理学术语感染是通过某种方式引起他人相同的情绪和行动。它实质
14、上是情绪的传递与交流，在互动中具有很大的作用。第一,感染可以改变人的情绪。第二，感染可以使人自发的生发出一种与环境一致的情绪，调适自己的身心。第三，感染可以提高团队的亲和力、凝聚力。二、感染与压疮无论皮肤的局部感染，还是全身的脓毒血症，均可引起压迫侧皮肤局部感染，形成脓肿。若炎症扩大，会造成较大血栓形成和大片组织的坏死。在压疮初发尚未形成溃疡，局部组织充血，皮肤呈现红斑之时，如果身体其他部位有感染病灶，而又在全身抵抗力很差的情况下，充血的局部容易发生感染，形成感染病灶,患处会很快破溃。压疮已形成溃疡后，由于换药等处理不当，会引起溃疡创面感染加重压疮的严重程度和加快发展速度。发生严重感染的压疮，局部红肿，皮温升高，发热达38以上，血常规检查有白细胞升高，此时在应用抗生素同时应及时清理创面，检查有无深部脓肿，如有则需进行穿刺抽脓,或切开引流。一般引流通畅，脓液排出、感染可以控制。有深部脓腔也可采用冲洗法清洗脓腔，亦可将抗生素如庆大霉素注入腔内。
