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1、嗜格细胞瘤手术麻醉技术（一）外科要点1.概述是由嗜辂细胞所形成的肿瘤，肿瘤细胞大多来源于肾上腺髓质，少数来源于肾上腺外的嗜络细胞。由于肿瘤或增生细胞阵发或持续性分泌过量的儿茶酚胺（CA）及其他激素（如血清素、血管活性肠肽、肾上腺髓质素和神经肽Y等），而导致血压异常（常表现为高血压）与代谢紊乱症候群，是一种可治愈的继发性高血压病。2 .手术技术肾上腺嗜辂细胞瘤切除术，腹腔镜嗜辂细胞瘤切除术，肾上腺外嗜络细胞瘤等。3 .通常的术前诊断肾上腺肿瘤，肾上腺占位性疾病。4 .手术规程见表肾上腺手术腹腔镜下手术体位侧卧位，腰桥侧卧位切口侧切口下腹小切口特殊器械泌尿外科常规器械腹腔镜器械，气腹机，显示器，超
2、声刀，血管夹等肾上腺手术腹腔镜下手术特殊注意事项肾上腺手术探查过程中需密切注意循环变化，注意明确诊断及隐匿存在的嗜锯细胞瘤的存在肾上腺手术探查过程中需密切注意循环变化，注意明确诊断及隐匿存在的嗜格细胞瘤的存在手术时间l2hl3h估计失血量100-250ml100-250ml术后护理持续监测血压，可入PACUf病房，可根据血流动力学状态决定是否进入ICU持续监测血压，可入PACUf病房，可根据血流动力学状态决定是否进入ICU病死率0.5%0.5%发病率术后出血：1%延长导尿时间：10%随潜在病变而不同疼痛评分68分56分（二）患病人群特征1 .年龄13-75岁。2 .男：女1：2.8o3 .发病
3、率在高血压患者中患病率为0.05%0.2%o4 .病因嗜辂细胞瘤位于肾上腺者占80%90%,且多为一侧性；肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁。多良性，恶性者占10%o与大部分肿瘤一样，散发型嗜辂细胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜辂细胞瘤则与遗传有关。5 .相关因素临床表现个体差异甚大，从无症状和体征至突然发生恶性高血压、心力衰竭或脑出血等。临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，即所谓“6H”表现：hypertension（高血压），headache（头痛），heartconsciousness（心悸），hypermetabolism（高代谢状态），hyperglycemia（高血糖），hype
4、rhidrosis（多汗）。(三)麻醉要点1 .术前准备长期儿茶酚胺分泌过量及恶性高血压可继发心肌劳损、冠状动脉供血不足、肾功能障碍、糖尿病等,需做全面的系统评估。(1)心血管系统。高血压：为本症的主要的及特征性表现，可呈间歇性或持续性发作。典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，可达200300/13018OmmHg,伴剧烈头痛，全身大汗淋漓、心悸、心动过速、心律失常，心前区和上腹部紧迫感、疼痛感、焦虑、恐惧或有濒死感、皮肤苍白、恶心、呕吐、腹痛或胸痛、视物模糊、复视，严重者可致急性左侧心力衰竭或心脑血管意外。发作终止后，可出现面部及全身皮肤潮红、发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状和尿量增
5、多。低血压、休克：本病也可发生低血压或体位性低血压，甚至休克或高血压和低血压交替出现。(2)神经系统：震颤、精神改变性头痛(HA)、手臂感觉异常、高血压致视网膜病变、瞳孔扩大。(3)肾功能：继发于高儿茶酚胺水平的高血压可能造成肾损害、高血糖症。(4)血液系统：红细胞增多症。(5)肌肉骨骼：体重减轻、身体虚弱、容易疲劳。(6)实验室检查：其他病史和体格检查所提示的检查项目。(7)术前用药：嗜辂细胞瘤手术的术前准备极为重要。肾上腺素能受体阻滞药：术前应口服酚芾明(苯苇胺)，剂量从IOnIg每日2次逐渐增加，可达20mg每日34次。至少2周以上，并使血压降到正常水平，症状基本控制。其不良反应有鼻塞和
6、直立性虚脱。术前48h停服酚芾明，必要时以苇胺嗖琳控制血压。心率过快的病例可口服普蔡洛尔以控制心率在90/min以下。补充血容量：手术摘除肿瘤后使血浆内儿茶酚胺量急骤下降，小血管紧张性降低，小血管扩张而致血容量相对不足，可加重手术中休克。故术前应先补足血容量。可输全血，也可输中分子右旋糖酎溶液。准备足够量的血源供术中应用。术前麻醉用药不宜用阿托品,可以东葭若碱(scopolamine)0.3mg肌内注射。准备好一路静脉补液通道专供输血，另一路专供滴入调节血压和心律失常的药物，备齐各种抢救药品。右肾上腺巨大肿瘤在术中有可能需阻断下腔静脉时，则应选用上肢或颈静脉补液。调节血压主要用去甲肾上腺素和酚
7、妥拉明。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：采用连续硬膜外复合气管内全身麻醉，亦可只行气管内全身麻醉(前者可提供降压和肌松的基础)。诱导：宜行动脉穿刺直接测压。诱导前做好控制性降压的准备。诱导及插管时出现高血压，可注入小剂量羊胺哇琳适当控制。维持：高血压危象是指收缩压高于250mmIlg,持续Imin以上的高血压状况。麻醉诱导期因患者精神紧张恐惧或其他不良刺激，如静脉穿刺、硬膜外穿刺、体位变动等均可诱发高血压发作，严重者可致高血压危象。术中术者操作，如分离、牵拉挤压肿瘤或肿瘤相关组织时常引起儿茶酚胺分泌增加诱发高血压危象，当患者合并严重缺氧或二氧化碳潴留时亦可发生高血压危象。术中一旦血压升高或超过原
8、水平的1/3或达到200mmHg,除分析与排除诱发原因外，应立即采取降压措施。根据情况采用酚妥拉明注射液静脉注射或微量泵注射，其他药物如硝普钠、盐酸尼卡地平（佩尔地平）等也可选用。使用Q受体阻滞药而致心动显著过速时可给予小剂量的B受体阻滞药（例如艾司洛尔20-30mg）;如合并心律失常则根据心律失常的类型选择相应药物治疗。钳闭腺体主要血供之前停止降压并准备升压。病情较轻者只要体液调节合适即未必需要或只需少量升压药即可维持血压稳定。术后血压过低或波动激烈，在调整血容量的基础上进行治疗。多肿瘤切除后可导致严重的低血糖。多发生在术后数小时内。清醒患者表现为多汗、低血压、烦躁；全身麻醉恢复期患者表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝。检测血糖，及时治疗则症状改善迅速。术后（高血压）症状不减甚或加重：对侧遗留肿瘤的可能。苏醒：术中需要维持患者循环稳定，术后入ICU进一步治疗。(2)血液和液体需要量：开放12路静脉，NS/LR1015ml(kgh),尿量O.5lml(kgh),所有液体加温。可以使用自体血回收。(3)监测：常规监测+使用有创监测手段。(4)体位：受压点加垫，眼保护。3 .术后恢复(1)并发症：不稳定高血压、低血糖、肿瘤切除后肾上腺低功能、心功能障碍。(2)疼痛治疗：硬膜外镇痛和PCA。(3)辅助检查：ECG.电解质、ABG、凝血全项。
