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1、XX妇产医院住院满意度调查表亲爱的先生女士:您好！本院为提高住院医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，XX玛丽亚妇产医院关心您,恳请您给我们几分钟问这份问卷，以提供我们改进的方向，谢谢您的合作与支持。敬祝健康快乐XX妇产医院敬上壹、就医背景，请在适当的口内打一、请问您是初次来本院住院？口1.是口2.否二、请问您就诊的科别是？口L产科口4.其它科口2.妇科口3.小儿科三、您为什么选择来本院看病？口1.亲友推荐口4.地点适中口7.医术高明口10.其它口2.交通便利口3.不收红包口5.医疗设备佳口6.医院名气口8.服务态度好口9.转诊四、您住进本院的途径为？口1.由本院门诊后住院口2.由本院急诊后住
2、院口3.院外转院口4.其它五、当您将住院许可证交给住院处后，您等多久才住院？分。贰、此部份为探讨您对医院医疗服务各项目的满意程度，请在适当的口内打V。满意程度很不满意1不满意2可接受3满意4很满意5一、病房环境设施方面1 .病房空间宽敞，没有拥挤情形2 .病房空气调节（冷、暖气）适中，光线明亮3 .医院的床单、被单、病人服清洁且充足齐备4 .病房内地版及走道及洗手间干净清洁5 .医疗设备干净齐全6 .病房常保持安宁7 .各楼层有清楚明确的指示牌或看版8 .病房中可维持个人隐私权9 .其它（请说明）：很不满意1不满意2可接受3满意4很满意5二、工作人员的服务态度方面 1 .办理住院手续人员的服务
3、态度2 .医师态度亲切和善3 .护理人员态度亲切和善4对检验（查）部门工作人员服务态度（抽血、超音波检查等）5对病房打扫清洁人员服务态度6 .对护送人员带领方式或服务态度7 .其它（请说明）：三、医疗过程1.医师耐心倾听我的病情2.医师仔细诊察及详细说明病情3.医师的专业能力（医术）好，且主动提供日常应注意的保健知识4.医师决定治疗方式时，会详细说明并询问病患（家属）的意见5.住院期间主治医师常常来巡视6.医护人员尊重我的隐私7.护理人员在检查或治疗前，会详细说明整个过程及事前准备的情形8.当病患有需要呼叫时，医护人员立即来处理9.医护人员打针抽血的技术很好10.医护人员打针或给药时会详细说明
4、药剂服用方式及作用11.住院饮食清洁卫生合我的味口12.其它（请说明）：四、行政效率1.等待检验（查）、治疗、手术的时间2.等待检验（查）、治疗、手术报告结果的时间3.等待护送人员接送的时间4.清楚完整的告知住、出院前的准备事项5.办理住、出院手续、速度及等候时间6.出院前已帮病患预约出院后门诊时间7.其它（请说明）：很可不满满接满很不满意意受意意54321五、服务结果1 .当我抱怨时，立即得到适当的处理口口口口口2 .出院前病症已改善口口口口口3您对本院住院服务的整体感觉口口口口口4.其它（请说明）：六、其它1 .如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？口1.再来本院口2.到其它医院口3.不一
5、定4.其它（请说明）：2 .当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医？口1.愿意口2.不愿意口3.不一定4.其它（请说明）：3 .您认为本院住院最需加强的部份是什么？（1） （2） 叁、个人基本资料1 .填表人：口1.病患本人口2.亲友口3.其它（请说明）：2 .性别：口1.男口2.女3 .年龄：4 .教育程度：口1.硕士以上口2.本科学士口3.大专口4.高中口5.初中5 .居住地：口1.岳麓区口2.开福区口3.天心区口4.芙蓉区口5.雨花区口6.其它6 .若您愿意我们进一步与您连系，请留下您的数据，我们将尽快依您的建议（意见）回复。连络姓名：，病历号：,电话：感谢您的支持！祝您健康快乐!
