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1、1 .目的：为规范医师诊疗行为，保证医疗安全，提高服务品质，拟定本流程。2 .适用范围：病房医师3 .作业内容：3.1 患者入院，由护士接待。3.2 携病历夹入病房，问候并表明身份。3.3 注意事项：系统、有目的性、勿暗示及主观臆测，危重者作初步了解后立即抢救，不能口述询问了解病情的家属。3.4 内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经、婚育史、家族史。3.4.1 注意事项：妇科检查在妇检室进行，环境私密。危重不能搬动者在病床进行，行检查前告知，排空膀胱，避免交叉感染，避开经期、阴道异常出血行外阴消毒，无性生活史做直肠腹部诊。必要时征得患者及家属同意。检查不满意必要时可在麻醉下进行。
2、有创及并发症风险的项目签署知情同意书，作好风险防范准备操作按相应规范流程进行。3.4.2 内容：全身包括头、颈、胸、腹、脊柱及四肢。妇科检查包括：外阴、阴道、宫颈、宫体、双附件。3.5 根据病史、症状、体查、辅助检查拟定，提出鉴别诊断及诊断依据。开出医嘱及需补充的辅助检查申请单。3.6 行入院告知，签署知情同意书，医疗授权委托书。3.7 按三级查房制度，副主任及以上职称医师每周查房1到2次，主治医师每日一次，医师每日上、下午、中午、晚间各一次。病情有变化或危重者随时查房。观察患者生命体征、饮食、睡眠、大小便、精神状态、阴道排液、流血、腹痛、伤口、医嘱执行情况、疗效、副反应、辅助检查结果收取分析
3、，书写病志，交接班记录。3.8 .根据病情需要合理用药，监测药物不良反应。3.8.1 按医师手术权限参与手术抉择与实施。术前准备包括术前辅助检资料收集，用药、皮肤或阴道、肠道清洁、导尿管置入，行手术风险告知，签署手术申请书，拟输血者签署输血申请书，交叉合血申请单，递送手术通知单。急诊手术电话提前通知，入手术室。麻醉生效后洗手、上台、消毒、铺单。按相应手术操作规程进行。3.8.2 发现危重征象，立即开放静脉通道，至少有一条套管针，取血样作试验室检验或配血用。输氧，上监护仪监测呼吸、脉搏、血压，心电、氧饱和度，准备抢救药品及器械，及时通知上级主管到场，必要时通知医院急救领导小组成员。判断病情，按相
4、应的抢救程序进行。行病情告知，病危者向患者家属及医务科送发病危通知单。必要时转院。3.9 患者病情好转，痊愈，告知出院，开出院医嘱、行出院指导、出具出院诊断书，完成病历。4.作业流程作业流程作业内容4.1 患者入院，由护士接待。4.2 携病历夹入病房，问候并表明身份，通知医师接诊，并询问病史。4.3 根据病史、症状、体查、辅助检查拟定，提出鉴别诊断及诊断依据。开出医嘱及需补充的辅助检查申请单。4.4 行入院告知，签署知情同意书，医疗授权委托书。4.5 按三级查房制度，副主任及以上职称医师每周查房1到2次，主治医师每日一次，医师每日上、下午、中午、晚间各一次。病情有变化或危重者随时查房。4.6 .根据病情需要合理用药，监测药物不良反应。4.7 按医师手术权限参与手术抉择与实施。术前准备包括术前辅助检资料收集，用药、皮肤或阴道、肠道清洁、导尿管置入，行手术风险告知，签署手术申请书，拟输血者签署输血申请书，交叉合血申请单，递送手术通知单。4.8 病危者向患者家属及医务科送发病危通知单。必要时转院。4.9 患者病情好转，痊愈，告知出院，开出院医嘱、行出院指导、出具出院诊断书，完成病历
