外资妇婴医院妇科住院病人诊疗流程.docx

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1、1 .目的:为规范医师诊疗行为,保证医疗安全,提高服务品质,拟定本流程。2 .适用范围:病房医师3 .作业内容:3.1 患者入院,由护士接待。3.2 携病历夹入病房,问候并表明身份。3.3 注意事项:系统、有目的性、勿暗示及主观臆测,危重者作初步了解后立即抢救,不能口述询问了解病情的家属。3.4 内容:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经、婚育史、家族史。3.4.1 注意事项:妇科检查在妇检室进行,环境私密。危重不能搬动者在病床进行,行检查前告知,排空膀胱,避免交叉感染,避开经期、阴道异常出血行外阴消毒,无性生活史做直肠腹部诊。必要时征得患者及家属同意。检查不满意必要时可在麻醉下进行。

2、有创及并发症风险的项目签署知情同意书,作好风险防范准备操作按相应规范流程进行。3.4.2 内容:全身包括头、颈、胸、腹、脊柱及四肢。妇科检查包括:外阴、阴道、宫颈、宫体、双附件。3.5 根据病史、症状、体查、辅助检查拟定,提出鉴别诊断及诊断依据。开出医嘱及需补充的辅助检查申请单。3.6 行入院告知,签署知情同意书,医疗授权委托书。3.7 按三级查房制度,副主任及以上职称医师每周查房1到2次,主治医师每日一次,医师每日上、下午、中午、晚间各一次。病情有变化或危重者随时查房。观察患者生命体征、饮食、睡眠、大小便、精神状态、阴道排液、流血、腹痛、伤口、医嘱执行情况、疗效、副反应、辅助检查结果收取分析

3、,书写病志,交接班记录。3.8 .根据病情需要合理用药,监测药物不良反应。3.8.1 按医师手术权限参与手术抉择与实施。术前准备包括术前辅助检资料收集,用药、皮肤或阴道、肠道清洁、导尿管置入,行手术风险告知,签署手术申请书,拟输血者签署输血申请书,交叉合血申请单,递送手术通知单。急诊手术电话提前通知,入手术室。麻醉生效后洗手、上台、消毒、铺单。按相应手术操作规程进行。3.8.2 发现危重征象,立即开放静脉通道,至少有一条套管针,取血样作试验室检验或配血用。输氧,上监护仪监测呼吸、脉搏、血压,心电、氧饱和度,准备抢救药品及器械,及时通知上级主管到场,必要时通知医院急救领导小组成员。判断病情,按相

4、应的抢救程序进行。行病情告知,病危者向患者家属及医务科送发病危通知单。必要时转院。3.9 患者病情好转,痊愈,告知出院,开出院医嘱、行出院指导、出具出院诊断书,完成病历。4.作业流程作业流程作业内容4.1 患者入院,由护士接待。4.2 携病历夹入病房,问候并表明身份,通知医师接诊,并询问病史。4.3 根据病史、症状、体查、辅助检查拟定,提出鉴别诊断及诊断依据。开出医嘱及需补充的辅助检查申请单。4.4 行入院告知,签署知情同意书,医疗授权委托书。4.5 按三级查房制度,副主任及以上职称医师每周查房1到2次,主治医师每日一次,医师每日上、下午、中午、晚间各一次。病情有变化或危重者随时查房。4.6 .根据病情需要合理用药,监测药物不良反应。4.7 按医师手术权限参与手术抉择与实施。术前准备包括术前辅助检资料收集,用药、皮肤或阴道、肠道清洁、导尿管置入,行手术风险告知,签署手术申请书,拟输血者签署输血申请书,交叉合血申请单,递送手术通知单。4.8 病危者向患者家属及医务科送发病危通知单。必要时转院。4.9 患者病情好转,痊愈,告知出院,开出院医嘱、行出院指导、出具出院诊断书,完成病历

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