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1、妇科痛经疾病的中医诊治妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰髓，甚至剧痛晕厥者，称为痛经，有称“经行腹痛二是临床常见病。西医妇产科学将痛经划分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的属继发性痛经。原发性痛经以青少年女性多见，继发性痛经则常见于育龄期妇女。有关痛经的记载，最早见于金匮要略妇人杂病脉证并治：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”。指出瘀血内阻而致经行不畅，少腹胀痛，经一个月后周期性再出现的痛经特点，并用活血化瘀的土瓜根散治之。诸病源候论首
2、立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损冲、任之脉。”为研究痛经的病因病机奠立了理论基础。宋代妇人大全良方认为痛经有因于寒者，有气郁者，有血结者。病因不同，治法各异。所创良方温经汤治实寒有瘀之痛经至今常用。明代景岳全书妇人规所云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实J不仅较为详细地归纳了本病的常见病因，且提出了据疼痛时间、性质、程度辨虚实的见解，对后世临证多有启迪。其后傅
3、青主女科医宗金鉴妇科心法要诀又进一步补充了肝郁化火、寒湿、肝肾亏损为患的病因病机，以及宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤、当归建中汤等治疗方药。【病因病机】痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致子宫的气血运行不畅，“不通则痛”；虚者主要由于气血虚弱、肾气亏损致子宫失于濡养，“不荣而痛”。其之所以伴随月经周期而发，又与经期及经期前后特殊生理状态有关。未行经期间，由于冲任气血平和，致病因素尚不足以引起冲任、子宫气血瘀滞或不足，故平时不发生疼痛。经期前后，血海由满盈而泄溢，气血由盛实而骤虚，子宫、冲任气血变化较平时急剧，易受致病因素干扰，加
4、之体质因素的影响，导致子宫、冲任气血运行不畅或失于濡养，不通或不荣而痛。经净后子宫、冲任血气渐复则疼痛自止。但若病因未除，素体状况未获改善，则下次月经来潮，疼痛又复发矣。1.气滞血瘀素性抑郁或恚怒伤肝，气郁不舒，血行失畅,瘀阻子宫、冲任。经前、经期气血下注冲任，或复为情志所伤，壅滞更甚，“不通则痛”，发为痛经。诚如张氏医通所云“经行之际若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重二2.寒凝血瘀经期产后，感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血相搏，以致子宫、冲任气血失畅。经前、经期气血下注冲任，子宫气血更加壅滞，“不通则痛若经前、经期冒雨、涉水、游泳、或久居阴湿之地，则发为寒湿
5、凝滞证痛经。傅青主女科即有“寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉，居于下焦经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”之论述。3,湿热瘀阻素体湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结胞中，气血失畅。经前、经期气血下注，子宫、冲任气血壅滞更甚，“不通则痛”，致使经行腹痛。4：气血虚弱脾胃素虚，化源匮乏或大病久病或失血过多后气血不足，冲任气血虚少，行经后血海气血愈虚，不能濡养冲任、子宫；兼之气虚无力流通血气，因而发为痛经。景岳全书妇人规云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞。”即说明了这种病理机转。5.肾气亏损禀赋素弱，或多产房劳伤损，精血不足
6、，经后血海空虚，冲任、子宫失于濡养，“不荣则痛”发为痛经。傅青主女科已有“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎”的认识。【诊断】1.病史有痛经史，或有经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。2 .临床表现腹痛多发生在经潮前12天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰撕部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥之象。也有少数于经血将净或经净后12天始觉腹痛或腰腹痛者。3 .检查(1)检查：一般不伴腹肌紧张或反跳痛。无阳性体征者属功能性痛经；如盆腔内有粘连、包块、结节或增厚者,可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症等病所致。
7、部分患者可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄。(2)辅助检查：超声检查、盆腔MRI检查、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜检查有助于明确痛经的原因。【鉴别诊断】应与发生在经期或于经期加重的内、外、妇诸学科引起腹痛症状的疾病如急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。若患者有短暂停经史，又见腹痛、阴道流血，应与异位妊娠、胎动不安或堕胎等妊娠病证鉴别(详后有关章节诊断与鉴别诊断)。尤其是患者疼痛之性质、程度明显有别于既往经行腹痛征象时，或腹部扪诊见肌紧张或反跳痛体征者，更需审慎，注意详问病史，结合妇科检查及相关辅助检查，作出诊断与鉴别。【急证处理】痛经发作时，可选择下述治法、方药以缓急止痛：1.
8、针灸对原发性痛经有较好疗效，目前临床应用较广泛。(1)实证：毫针泻法，寒邪甚者可用艾灸。主穴：三阴交、中极配穴：寒凝者，加归来、地机；气滞者加太冲；腹胀者，加天枢、气穴；胁痛者加阳陵泉、光明；胸闷者加内关。(2)虚证：毫针补法，可加用灸法。主穴：三阴交、足三里、气海配穴：气血亏虚加脾俞、胃俞；肝肾不足加太溪、肝俞、肾俞；头晕耳鸣加悬钟。2.田七痛经胶囊蒲黄0.275g,醋炒五灵脂、田七末、延胡索、川茸、小茴香各0.3g,木香0.2g,冰片0.025g。每小瓶2g药粉或每Ig药粉分装胶囊3粒。日服3次，每服2g。【辨证论治】首当根据疼痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度辨虚实寒热。一般而言，痛
9、发于经前或经行之初，多属实;月经将净或经后始作痛者，多属虚。辨痛之部位以察病位在肝在肾，在气在血，如痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝；小腹是子宫所居之地，其痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关；若痛及腰脊多属病在肾。详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容，隐痛、疗痛、坠痛、喜揉喜按属虚；掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按属实。灼痛得热反剧属热，绞痛、冷痛得热减轻属寒。痛甚于胀，持续作痛属血瘀；胀甚于痛，时痛时止属气滞等。此为辨证之大要，临证须结合月经期、量、色、质，伴随症状，舌、脉及素体和病史综合分析。痛经以实证居多，而虚证较少，亦有证情复杂，实中有虚，虚中有实，虚实兼夹者，需知常达变。因本病病位在子宫
10、、冲任，变化在气血，故治疗以调理子宫、冲任气血为主。治法分两步：经期重在调血止痛以治标，及时控制、缓减疼痛；平时辨证求因而治本；标本急缓，主次有序地分阶段调治。对子宫发育不良、畸形或位置过度倾屈、宫颈狭窄等所致经行腹痛，又当根据不同情况，选择相应治疗方案。1 .气滞血瘀证主要证候：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减；乳房胀痛，胸闷不舒;舌质紫黯或有瘀点，脉弦。证候分析：肝失条达，冲任气血瘀滞，经血不利，不通则痛，故经前或经期小腹胀痛拒按，经量少，经行不畅，色黯有块，块下气血暂通而疼痛暂减；肝郁气滞，经脉不利,故乳胀胸闷；舌紫黯、脉弦均属气滞血瘀之征。治法：理气
11、行滞，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤。当归川茸赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂乌药香附丹皮甘草原方治积聚成块，疼痛不移，属血瘀之证。方中香附、乌药、枳壳理气行滞，当归、川苛、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，延胡索、五灵脂化瘀定痛，丹皮凉血活血，甘草缓急止痛、调和诸药。气顺血调则疼痛自止。肝气夹冲气犯胃，痛而恶心呕吐者，加吴茱萸、法半夏、陈皮和胃降逆。小腹胀坠或前后阴坠胀不适，加柴胡、升麻行气升阳。郁而化热，心烦口苦、舌红苔黄、脉数者，加桅子、郁金、夏枯草。2 .寒凝血瘀证主要证候：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；月经或见推后，量少，经色黯而有瘀块；面色青白、肢冷畏寒;舌黯苔白、脉沉紧。证候分析：寒凝子宫、
12、冲任，血行不畅，故经前或经期小腹冷痛，寒得热化，瘀滞暂通，故得热痛减；寒凝血瘀,冲任失畅可见月经推后，经色黯而有块；寒邪内盛，阻遏阳气故面色青白、肢冷畏寒；舌、脉均为寒凝血瘀之候。治法：温经散寒，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤。小茴香干姜延胡索没药当归川苜官桂赤芍蒲黄五灵脂原方治“小腹积块疼痛”或“经血见时，先腰酸少腹胀，或经血一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫，或黑，或块，或崩漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带，皆能治之”。方中官桂、干姜、小茴香温经散寒，当归、川茸、赤芍养营活血，蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛。寒散血行，冲任、子宫血气调和流畅，自无疼痛之虞。寒凝气闭，痛甚而厥，四肢冰凉，
13、冷汗淋沥，加附子、细辛、巴戟天回阳散寒。冷痛较甚，加艾叶、吴茱萸。痛而胀者，酌加乌药、香附、九香虫。若伴肢体酸重不适，苔白腻，或有冒雨、涉水、久居阴湿之地史，乃寒湿为患，宜加苍术、茯苓、慧及仁、羌活以散寒除湿。3 ,湿热瘀阻证主要证候：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感,或痛连腰能，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；平素带下量多，色黄质稠有臭味；或伴有低热起伏，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。证候分析：湿热之邪盘踞冲任子宫，气血失畅，经前血海气血充盈，湿热与血互结壅滞不通，故腹痛拒按，痛连腰能，有灼热感；湿热扰血，故经量多或经期长，经色黯红质稠或
14、夹较多黏液；累及任带，则带下异常；湿热缠绵，故伴低热起伏；小便黄赤、舌红、苔黄腻、脉滑数或弦数均为湿热蕴结之候。治法：清热除湿，化瘀止痛。方药：清热调血汤加车前子、慧萩仁、败酱草。牡丹皮黄连生地黄当归白芍川茸红花桃仁延胡索莪术香附原方治“经水将来，腹中阵阵作痛，乍作乍止，气血俱实”。方中黄连清热燥湿，丹皮、生地、白芍清热凉血，当归、川苜、桃仁、红花活血化瘀，延胡索、莪术、香附行气活血止痛。加车前子、意萩仁、败酱草意在增强原方清热除湿之功。4 .气血虚弱证主要证候：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；月经量少，色淡，质清稀；面色无华，头晕心悸，神疲乏力；舌质淡，脉细无力。证候分析：
15、气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，子宫、冲任失于濡养，故经期或经后小腹隐隐作痛，喜按,气虚下陷则空坠不适；气血两虚血海未满而溢，故经量少，色淡，质清稀；面色无华、神疲乏力、头晕心悸、舌淡、脉细无力皆为气血不足之象。治法：益气养血，调经止痛。方药：圣愈汤。人参黄芭熟地黄当归川苜白芍原方治“月经先期，虚甚者”。方中人参、黄苗补脾益气，熟地、白芍、当归、川苜养血和血。气充血沛，子宫、冲任复其濡养，自无疼痛之患。可酌加鸡血藤、香附、艾叶、炙甘草养血缓痛。伴腰酸不适，加菟丝子、杜仲、台乌补肾壮腰止痛。5 .肾气亏损证主要证候：经期或经后12天内小腹绵绵作痛，伴腰舐酸痛；经色黯淡，量少质稀薄；头晕耳
16、鸣，面色晦暗，健忘失眠；舌质淡红，苔薄，脉沉细。证候分析：肾气虚损，冲任俱虚，精血本已不足，经行之后，血海更虚，子宫、冲任失养，故小腹绵绵作痛，外府不荣则腰撕酸痛不适；精亏血少，阳气不足，故面色晦暗,经色黯淡，量少质稀薄；肾虚脑失所养，则见头晕耳鸣、健忘失眠；舌、脉亦为肾气不足之征。治法：补肾益精，养血止痛。方药：益肾调经汤或调肝汤。(1)益肾调经汤巴戟天杜仲续断乌药艾叶当归熟地黄白芍益母草原方治“经来色淡量少，经后少腹疼痛，两胁作胀、腰部酸软“诸证。方中巴戟天、杜仲、续断补肾壮腰、强筋止痛，乌药温肾散寒，艾叶温经暖宫，当归、熟地、白芍滋阴养血，益母草活血调经。肾气实、筋骨坚，阴血充沛，子宫、冲任得以濡煦则疼痛自止。(
